03.02.2010 | Honorarvereinbarung

Gericht bezweifelt Wirksamkeit einer Vertragsklausel zur Erstattung oberhalb des Faktors 3,5

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Enthalten tarifliche Bestimmungen privater Krankenversicherungen zur Erstattung von zahnärztlichen Heilbehandlungsaufwendungen keine Beschränkung auf den amtlichen Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), sind grundsätzlich auch oberhalb des 3,5-fachen Gebührensatzes rechtswirksam vereinbarte Steigerungssätze erstattungspflichtig. Viele Versicherungstarife sehen keine Leistungseinschränkungen vor. Andere von privaten Versicherungen angebotene Versicherungstarife enthalten dagegen Erstattungseinschränkungen, meist sind diese eindeutig abgefasst und klar formuliert.  

Das Landgericht Düsseldorf (Az: 11 O 226/07) hatte sich nun im Rahmen eines Erstattungsrechtsstreits unter anderem auch mit der Rechtswirksamkeit einer entsprechenden Versicherungsklausel einer großen privaten Krankenversicherung auseinanderzusetzen.  

Der Fall

Die zwischen einer Privatpatientin und ihrer privaten Krankenversicherung vereinbarten Tarifbedingungen zu den ZM-Tarifen sieht unter Ziffer 3.1 folgende Regelung vor:  

„Erstattungsfähig sind auch über den Höchstsätzen dieser Gebührenordnung liegende Aufwendungen, die durch krankheits- und befundbedingte Erschwernis begründet und nach den Bemessungskriterien der Gebührenordnung angemessen sind“.  

Die Patientin verlangte von der Krankenversicherung die Erstattung von zahnärztlichem Honorar, das sie mit dem Behandler gemäß § 2 GOZ rechtswirksam vereinbart hatte. Allerdings lehnte die Versicherung eine Erstattung unter Hinweis auf Ziffer 3.1 der Versicherungsbedingungen mit dem Argument ab, dass krankheits- und befundbedingte Erschwernisse nicht erkennbar seien, die eine Erstattung oberhalb des 2,3-fachen Gebührensatzes rechtfertigen würden. Hierüber kam es schließlich vor dem Landgericht Düsseldorf zum Rechtsstreit.  

Landgericht Düsseldorf bezweifelt Wirksamkeit der Klausel