01.07.2006 | Implantologie

Musterschreiben bei Verweigerung der Erstattung einer Implantation wegen Sofortversorgung

Es kommt vor, dass eine private Krankenversicherung Versicherungsleistungen für eine komplette Behandlung mit Implantation und endgültiger prothetischer Versorgung bei einer so genannten Sofortversorgung verweigert. So wird die Nichterstattung etwa damit begründet, dass die Implantate am selben Tag der Implantation mit einem Langzeitprovisorium belastet wurden. Der folgende Beitrag erläutert die Problematik an einem exemplarischen Fall und liefert Ihnen ein Musterschreiben, mit dem Sie die Abrechnung begründen können.  

Ablehnung mangels medizinischer Notwendigkeit

In einem konkreten Fall umfasste die Versorgungsart die Insertion von vier nebeneinander stehenden Implantaten (34 bis 37), die anschließend sofort mit einem Langzeitprovisorium (4 x GOZ-Nr. 708) versorgt wurden.  

Nach Einreichung der Rechnung bei der Versicherung wurde diese zunächst nicht erstattet – mit der Begründung, dass Versicherungsschutz nach §1 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) nur für medizinisch notwendige Heilbehandlung besteht, die aber nur gegeben sei, wenn diese grundsätzlich geeignet ist, einen qualifizierten Behandlungserfolg zu erzielen. Dazu gehöre im zahnmedizinischen Bereich, dass die angewandte Therapie eine langfristige Wiederherstellung der Kaufunktion erwarten lässt. Deshalb setze die Erstattungsfähigkeit das Vorliegen von klinischen Langzeitergebnissen voraus, die dessen langfristigen Behandlungserfolg belegen würden.  

Die Versicherung verwies hierbei auf eine im Internet veröffentlichte Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI) mit dem Titel „Information für Patienten und Patientinnen – Implantate, wann einpflanzen, wann versorgen, wann belasten“ und erklärte, dass auf Grund der geringen Zahl der kontrollierten randomisierten Untersuchungen der Sofortbelastung bzw. Sofortversorgung die Voraussetzungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne des §1 Abs. 2 AVB nicht erfüllt sei.