04.09.2009 | KFO-Leistungen

Aktuelle Rechtsprechung zur Bewertung der KFO-Behandlungsplanung durch Kostenträger

von RA, Fachanwalt für Medizinrecht Michael Zach, Mönchengladbach

Es gilt bekanntlich der Grundsatz, dass die vom Behandler ausgewählte Versorgungsvariante von der Privaten Krankenversicherung (PKV) bezahlt werden muss, sofern es bei objektiver Beurteilung immerhin vertretbar erscheint, den gewählten Behandlungsansatz als medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen der PKV zu bezeichnen. Dabei dürfen Kostenaspekte keine Rolle spielen.  

Gerade die Kieferorthopädie zeichnet sich dadurch aus, dass bei einer Indikation viele Behandlungsvarianten als vertretbarer Versorgungsansatz gelten. Dies führt bei den Kostenträgern dazu, eine Einordnung des Behandlungsansatzes als medizinisch notwendig im Sinne der Versicherungsbedingungen der PKV vornehmen zu müssen. Im vertragszahnärztlichen Bereich lautet die entsprechende Frage, ob die geplante Versorgung als behandlungsbedürftig nach Maßgabe der befundbezogenen kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) anzusehen ist. Zwei aktuelle Urteile haben sich unlängst mit dieser Thematik befasst.  

1. Indikationserweiterung bei Invisalign^® in der PKV

In einem Fall hatte die Versicherung die Kostenerstattung für eine Invisalign^®-Behandlung abgelehnt, weil ihr Beratungszahnarzt zuvor behauptet hatte, die festgestellte Proklination der erwachsenen Patientin bedürfe zwingend einer Multibandbehandlung sowie zusätzlicher Extraktionen.  

Hierüber kam es zum Rechtsstreit vor dem Amtsgericht (AG) München, das einen Sachverständigen beauftragte. Dieser führte in überzeugender Weise aus, dass sich alle eingeplanten Therapieschritte sowohl mit einer festsitzenden Multibandbehandlung als auch mit dem Invisalign^®-Verfahren hätten durchführen lassen. Die Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO) aus den Jahren 2001 und 2004 zu Invisalign^® seien heute wenig aussagekräftig für die Beurteilung, ob eine Behandlungsplanung medizinisch notwendig ist oder nicht. Auch wenn die Indikationen „extremer Frontengstand“ oder „extreme Protrusion der Front“ in dem positiv formulierten Indikationskatalog dieser Stellungnahmen nicht aufgeführt sind, dürfe der Beratungszahnarzt hieraus nicht schließen, dass deshalb eine Kontraindikation bestehe.