05.05.2011 | Kostenerstattung
Alterseinschränkung bei Prophylaxe-Leistungen?
Frage: „Ein Privatpatient brachte uns das Schreiben seiner Versicherung mit, in dem es heißt: ‚Für vorbeugende zahnärztliche Leistungen nach den Nrn. 100 bis 102 der GOZ treten wir bis auf Weiteres entgegenkommend mit Versicherungsleistungen ein, allerdings nur bei Kindern und Jugendlichen.‘ Telefonisch wollte ich bei der Versicherung erfragen, ob diese Regelung tarifbedingt bei diesem Patienten zu begründen sei, woraufhin man mir die Auskunft verweigerte (Patient soll selber anrufen). Kann eine Versicherung die Erstattung der GOZ-Nrn. 100 bis 102 bei Erwachsenen ablehnen? Im GOZ-Leistungskatalog kann ich keine Alterseinschränkung finden.“
Antwort: Die GOZ sieht keine Altersvorgaben bei der Berechnung individualprophylaktischer Leistungen vor. Weder in der Leistungsbeschreibung noch in den Bestimmungen zu diesen Ziffern finden sich einschränkende Hinweise zur Durchführbarkeit dieser Leistung in Abhängigkeit vom Alter des Patienten. Inwieweit allerdings die Tarifbestimmungen des Versicherungsträgers eine Erstattung vorsehen, wäre im Einzelfall anhand der Vertragsbedingungen zu prüfen. Diese Einschränkungen haben jedoch natürlich keine Auswirkungen auf die Rechtmäßigkeit Ihrer Liquidation.
