01.02.2005 | Kostenerstattung

Beschränkte Kostenerstattung bei Implantatversorgungen: Argumente der PKV nicht stichhaltig!

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Private Krankenversicherungen, insbesondere die DKV, lehnen nach wie vor häufig die Kostenerstattung für Implantatversorgungen und festsitzenden Zahnersatz ab. Statt dessen wird eine auf eine geringere Anzahl von Implantaten gestützte Versorgung mit Teleskopen und einer herausnehmbaren Modellgussprothese als notwendig deklariert und eine Erstattung nur für diese Versorgung anerkannt.  

Bundesgerichtshof: Versicherung darf Kostenerstattung nicht auf günstigste Behandlung beschränken!

Diese Erstattungspraxis privater Krankenversicherungen ist bereits aus früheren Jahren bekannt. Bis zur Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 12. März 2003 (Az: IV ZR 278/01, siehe „Privatliquidation aktuell“ Nr. 4/2003, Seiten 1f.) wurde diese Erstattung in Anlehnung an die damalige Rechtsprechung des Oberlandesgerichts (OLG) Köln damit begründet, dass der Versicherer von medizinisch gleichwertigen mehreren Behandlungsmöglichkeiten lediglich die „kostengünstigere bzw. kostengünstigste“ Behandlung erstatten müsse.  

Der Bundesgerichtshof hat in seiner Entscheidung diese Rechtsprechung des OLG Köln verworfen und bindend klargestellt, dass die Regelungen des privaten Krankenversicherungsrechts, wonach die medizinisch notwendige Heilbehandlung zu erstatten sei, den Versicherer nicht berechtigen, seine Kostenerstattung auf die kostengünstigere oder kostengünstigste Behandlung zu beschränken.  

Konsequenz: Leistungseinschränkung soll durch Änderung der Versicherungsbedingungen legitimiert werden

Im Hinblick auf diese Rechtsprechung wäre zu erwarten gewesen, dass medizinisch notwendige Implantatversorgungen vom Versicherer nunmehr anerkannt und im vollen Umfang tarifgemäß erstattet würden. Die eingangs dargestellte Praxis zeigt jedoch, dass dies nicht der Fall ist.