Kostenerstattung

Der Heil- und Kostenplan für den Privatpatienten - lästig oder nötig?

von Dr. med. dent. Michael Cramer, Overath

Viele Fragen ranken sich um den privaten Heil- und Kostenplan. Die An-sichten, ob er grundsätzlich erstellt werden soll, ob er nur für den Patienten bestimmt ist, ob dieser immer zur Vorlage bei seiner Versicherung angehalten werden oder ob dies nur bei ausdrücklicher vertraglicher Verpflichtung geschehen soll, gehen auseinander. Im folgenden Beitrag soll daher versucht werden, etwas mehr Licht ins Dunkel zu bringen.

Wer übernimmt die Kosten für Anfragen zum Heil- und Kostenplan oder zu einer Rechnung?

Für Sie als Zahnarzt wichtig zu wissen: Ihre versicherungsrechtliche Mit-arbeit ist zwar eine Nebenpflicht des Behandlungsvertrages, aber medi-zinisch nicht erforderlich. Damit entfällt die dürftige Honorierung über die GOÄ-Nr. 75. Statt dessen ist die Abrechnung einer angemessenen Vergütung nach §§ 611, 612 BGB (Zeitaufwand und tatsächliche Kosten), in der Höhe vergleichbar mit anderen Beratungen, möglich. Im Streitfall empfiehlt sich eine Stellungnahme der Zahnärztekammer.

Die Kosten hat nach § 66 des Versicherungs-Vertrags-Gesetzes (VVG) generell der Fragesteller - also die Versicherung - zu übernehmen. Wenn der Patient die Kosten übernimmt, kann er sie von seiner Versicherung zurückfordern. Da der Kostenerstatter bei nachgewiesener Behandlungsnotwendigkeit vertraglich zahlungspflichtig ist, genügt es häufig, dem Patienten dies mitzuteilen, um zu vermeiden, dass er in Vorleistung gehen muss.

Ist der Zahnarzt zur Erstellung eines privaten Heil- und Kostenplanes verpflichtet?

Generell besteht keine Verpflichtung, einen privaten Heil- und Kostenplan zu erstellen, wenn der Patient dies nicht ausdrücklich wünscht. Dies wurde in einem Urteil des Amtsgerichts Mannheim (Az: 2 C 123/04) festgehalten. Der Patient muss allerdings über die wirtschaftlichen Begleitumstände (Höhe der Kosten, Erstattungsfähigkeit etc.) aufgeklärt werden. Die Erstellung eines Heil- und Kostenplanes ist - im Gegensatz zur eigentlichen Aufklärung über die Behandlung und deren Alternativen - also lediglich als eine Nebenpflicht des Zahnarztes anzusehen. Auch das Oberlandesgericht Celle äußerte sich in diesem Sinne (Az: 1 U 28/00). Der Patient muss im Streitfall die Pflichtverletzung des Zahnarztes beweisen. Es empfiehlt sich, den Wunsch des Patienten zu notieren.

Die freiwillige Vorlage mag für den Patienten zwar beruhigend sein, ist aber häufig mit der Anforderung sämtlicher Behandlungsunterlagen durch die Versicherung und nachfolgendem Schriftverkehr verbunden.

Heil- und Kostenpläne für Beihilfestellen sind generell nicht vorgeschrieben. Sie können jedoch bei umfangreichen Restaurationen oder Implantatbehandlungen und finanziell klammen Patienten sinnvoll sein.

Achtung: Die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes kann im Vertrag vorgeschrieben sein!

Für den Zahlungspflichtigen kann es allerdings kritisch werden, wenn im Versicherungsvertrag das Einreichen eines Heilplanes ausdrücklich vorgeschrieben ist. Dies ist häufig bei Zahnersatz oder oberhalb eines zu erwartenden bestimmten Rechnungsbetrages der Fall.

Hier kann der Zahnarzt seinen Patienten unterstützen, indem er Einsicht in den Versicherungsvertrag nimmt. Er ist zwar kein "Versicherungs- und Erstattungsberater" seines Patienten (OLG Köln, Az:7 U 50/85), hat jedoch die Nebenpflicht, ihn vor größeren Irrtümern zu bewahren. Aber Vorsicht: Schließen Sie jegliche Haftung aus und geben Sie Informationen ausschließlich in zahnärztlich-fachlicher Hinsicht!

Zu bedenken ist: Anfragen des Patienten beim Versicherer führen in der Regel zur Aufforderung, einen Heil- und Kostenplan einzureichen, auch wenn dies vertraglich gar nicht erforderlich ist. Formulierungen wie "Wir empfehlen Â?" oder "Es ist ratsam Â?" beinhalten keine Verpflichtung.

Wann muss kein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden?

Es gilt generell nur das, was im Vertrag steht. So entfällt zum Beispiel die vertragliche Verpflichtung zur Vorlage eines Heil- und Kostenplanes bei Zahnersatz, wenn lediglich Einzelkronen oder Einlagefüllungen vorgesehen sind. Dies gilt analog auch für die spätere - vertraglich vorgesehene - reduzierte Erstattung von Zahnersatz-Leistungen.

Wenn sich diese Einschränkung lediglich auf Zahnersatz bezieht, dann müssen zum Beispiel Einzelkronen oder Einlagefüllungen als konservierende Leistungen erstattet werden - es sei denn, im Vertrag ist die Einzelkrone und Einlagefüllung ausdrücklich als Zahnersatz benannt. Dies gilt auch für die zahntechnische Laborrechnung. Eine Anfrage beim damaligen "Aufsichtsamt für das Versicherungswesen", ob in einem Versicherungsvertrag Einzelkronen oder Einlagefüllungen - entgegen der Systematik der GOZ - in Bezug auf die Erstattung als Zahnersatz gewertet werden dürfen, wurde positiv beschieden.

Neuabschluss oder Versicherungswechsel: Wartefristen?

Vorsicht ist bei vertraglich vorgesehenen Wartefristen geboten, zum Beispiel bei Neuabschlüssen oder bei einem Versicherungswechsel. Da vorbereitende Maßnahmen wie Abdrücke oder Röntgenaufnahmen im Vorfeld einer geplanten Restauration bereits den Behandlungsbeginn darstellen (das gilt sogar für die Erstberatung), sollte sorgsam auf entsprechende Fristen geachtet werden.

Oft ist der Patient darüber nur unzureichend informiert und füllt in einem übersandten Fragebogen der Versicherung die Frage "Wann wurde erstmals über die Behandlung gesprochen?" gutgläubig aus - mit der Folge, dass die Kosten einer Behandlung, die bereits vor Ende der Wartefrist begonnen wurde, nicht übernommen werden. Dies gilt analog auch für maximale Erstattungssummen in einem bestimmten Zeitraum. Gegebenenfalls kann für den Versicherten in einem Rechtsstreit das so genannte "AGB-Gesetz" (§ 307 BGB) hilfreich sein, wonach irreführende und unklare Versicherungsbedingungen unwirksam sind.

Müssen die Steigerungssätze aufgeführt werden?

Vorhersehbare Steigerungssätze müssen im Heilplan aufgeführt werden (Oberlandesgericht Köln, Az: 35/97), der Hinweis auf eine spätere Erhöhung der Steigerungssätze genügt nicht. Begründungen hingegen sind laut GOZ erst in der Liquidation erforderlich. Das oben genannte Urteil des Oberlandesgerichts Hamm widerspricht allerdings dem der Kölner Richter: Nachträgliche Faktor-Erhöhungen sind durchaus möglich, wenn ein entsprechender Passus im Heil- und Kostenplan vorhanden ist. Wie meistens liegt das Optimum wieder in der Mitte: steigern, wenn voraussehbar. Wurzelkanäle krümmen sich eher selten während einer Aufbereitung!

Wie stark dürfen die Kosten überschritten werden?

Nach aktueller Rechtsprechung können Heilpläne um etwa 20 Prozent überschritten werden. Daher empfiehlt sich eine präzise Schätzung der Laborkosten (Voranschlag nach BEB durch das Labor) und eine pauschale Summe für die zu erwartenden kleineren Nebenleistungen. Ein fachlich und gebührenrechtlich informierendes Anlageblatt zum Kostenplan ist sinnvoll.

Tipp: Wenn die Liquidation durch unvorhergesehene Leistungen - wie zusätzliche Restaurationen, umfangreiche Aufbauten, Endodontie, re-generative Maßnahmen - nennenswert umfangreicher wird, sollte man zwei Rechnungen schreiben: eine über die laut Heil- und Kostenplan vorgesehenen Maßnahmen, die zweite über die zusätzlichen Leistungen. Beide Rechnungen sollten Sie mit einem klei-nen erklärenden Vermerk versehen. Das ist für den Patienten transparent und nach--vollziehbar.

Einschränkungen eines Kostenerstatters zu einem Heil- und Kostenplan dürfen nur durch einen Zahnarzt erfolgen, da für Diagnostik und Therapieplanung eine Approbation erforderlich ist. Der Zahnarzt muss auf Wunsch namentlich genannt werden (Urteil des Bundesgerichtshofs, Az: IV ZR 418/02), der Patient hat das Recht auf eine Ablichtung (§ 178 m VVG).

Da der Beratungszahnarzt der Versicherung kein neutraler Gutachter, son-dern eher ein "Sparkommissar" ist, empfiehlt sich im Streitfall die An-rufung eines von der Zahnärztekammer benannten neutralen Fachgutachters - mit der vorherigen Vereinbarung: "Wer verliert, zahlt den Gutachter". Allein dieses Ansinnen vermag einen Streit um die Kostenübernahme gelegentlich sang- und klanglos zu beenden.

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 12/2004, Seite 13

Quelle: Ausgabe 12 / 2004 | Seite 13 | ID 105012