01.04.2007 | Kostenerstattung

Erstattungsverhalten der Krankenversicherer bei zahntechnischen Laborkosten: Aktueller Stand

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Nach wie vor erstatten viele private Krankenversicherer zahntechnische Laborkosten nur eingeschränkt, wobei das Erstattungsverhalten recht unterschiedlich ist. Nachfolgend geben wir daher einen Überblick über die aktuelle Situation und zeigen auf, mit welchen Argumenten dieser eingeschränkten Kostenerstattung begegnet werden kann:  

1. DKV will Erstattung auf BEL-Niveau beschränken

Bei der ganz überwiegenden Zahl privater Krankenversicherer ist anerkannt, dass das in der GKV als Abrechnungsgrundlage geltende Bundeseinheitliche Leistungsverzeichnis (BEL) im Rahmen eines privaten Versicherungsvertrages bzw. eines privaten Behandlungsvertrages nicht gilt.  

Die Deutsche Krankenversicherung (DKV) hat allerdings für einen Großteil der Tarife in ihren Allgemeinen Tarifbestimmungen geregelt, dass zahntechnische Laborkosten erstattungsfähig sind, soweit sie den in Deutschland „üblichen Preisen“ entsprechen. Die DKV meint, ihre Erstattung auf der Grundlage des BEL vornehmen zu können, da die dortigen Preise gegenüber 90 Prozent der (gesetzlich) Versicherten berechnet würden und daher üblich seien.  

Gerichte: Geminderte Erstattung nicht gerechtfertigt

Berechnet die DKV ihre geminderte Erstattung auf der Grundlage des BEL und wendet sich der Versicherungsnehmer gerichtlich gegen diese Abrechnungspraxis, so gehen die Gerichte mehrheitlich von folgender Annahme aus: