01.08.2005 | Kostenerstattung

Kann die Versicherung eine Kostenübernahme von einer Untersuchung abhängig machen?

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Vereinzelt machen private Krankenversicherungen im Rahmen ihrer Leistungsprüfungen die Abgabe einer Kostenübernahmeerklärung von einer Untersuchung des Privatpatienten durch einen von der Versicherung benannten Arzt – in der Regel durch den Beratungszahnarzt – abhängig.  

Die Rechtsgrundlage für eine dem Versicherungsnehmer auferlegte derartige „Untersuchungsobliegenheit“ findet sich in der Regel in den „Allgemeinen Versicherungsbedingungen“ der Krankenversicherungen und entspricht meist dem § 9 Abs. 3 der Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK). Nach § 9 Abs. 3 MB/KK ist die versicherte Person „auf Verlangen des Versicherers verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen“.  

Untersuchungen bei zahnärztlichen Behandlungen äußerst selten erforderlich

Zur Abklärung der Leistungspflicht des Versicherers gehört auch das Auskunftsverlangen (§ 9 Abs. 2 MB/KK). Danach hat der Versicherungsnehmer auf Verlangen des Versicherers „jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist“.  

Aus dem Gesichtspunkt der Zumutbarkeit und Verhältnismäßigkeit wird der Versicherer eine Untersuchung des Patienten allerdings nur dann verlangen können, wenn eine Abklärung von Leistungsfragen in Form von Auskünften und Behandlungsunterlagen nicht möglich ist. Dieser Fall ist im Rahmen zahnärztlicher Behandlungen kaum relevant, da sich in der Regel die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung aus den Befundunterlagen ergibt. Demzufolge sind vom Versicherer „verlangte“ Untersuchungen auch äußerst selten.  

Untersuchung muss für den Versicherten zumutbar sein