04.03.2011 | Kostenerstattung

Notwendigkeit einer (Implantat-)Versorgung folgt aus der Bewertung des Behandlers

Eine (Implantat-)Versorgung ist indiziert, wenn der Behandler sie für notwendig erachtet. Dies ist die bedeutende Kernaussage eines Urteils des Verwaltungsgerichts Minden vom 22. September 2010 (Az: 10 K 876/09, Abruf-Nr. 110709).  

Der Fall

Ein Patient reichte bei seiner Beihilfe einen Kostenvoranschlag über eine Implantatversorgung ein. Die Beihilfe verwies auf einen Indikationenkatalog in ihren Vorschriften und forderte den Patienten auf, beim zuständigen Gesundheitsamt eine amtszahnärztliche Stellungnahme dazu einzuholen, ob die beabsichtigte Maßnahme aufgrund einer der genannten Indikationen notwendig sei und ggf. ob die veranschlagten Kosten angemessen seien.  

Der Patient lies die Behandlung allerdings durchführen, ohne ein amtsärztliches Gutachten einzuholen. Eine daraufhin bei der Beihilfe eingereichte (Teil-)Rechnung über 866,67 Euro erstattete die Beihilfe nur mit einem Pauschalbetrag in Höhe von 450 Euro. Begründung: Eine vorherige Anerkennung der Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und der Angemessenheit der Kosten durch die Beihilfe sei nicht erfolgt. Daher könnten lediglich Aufwendungen für Zahnersatz erstattet werden, die auf 450 Euro begrenzt seien. Später wurden weitere Rechnungen eingereicht, hinsichtlich der implantatbezogenen Maßnahmen blieb es jedoch bei der Erstattung von pauschal 450 Euro.  

Das Urteil

Das Gericht entschied jedoch zugunsten des Patienten. Ob Aufwendungen notwendig und damit dem Grunde nach beihilfefähig sind, bestimme sich danach, ob sie medizinisch geboten sind. Dies richte sich in aller Regel nach der Beurteilung des Behandlers. In diesem Fall ergebe sich die Notwendigkeit aus den Bewertungen, die den Behandlungsplänen des Behandlers zu Grunde liegen. Darin sei eine Implantatversorgung im Hinblick auf die Gebisssituation für geboten erachtet worden.