04.09.2008 | Kostenerstattung
So können Sie die Argumente privater Kostenerstatter widerlegen!
Jede Praxis kennt die Probleme mit den privaten Kostenerstattern: Heil- und Kostenpläne sowie Privatliquidationen werden eingereicht und man ahnt schon, welche Positionen ggf. nicht erstattet werden und wie die Versicherung bei einer Nichterstattung argumentiert. Dies haben wir zum Anlass genommen, einige Aussagen aus Schreiben von privaten Kostenerstattern aufzugreifen, in denen Leistungen auf Grund unterschiedlicher Auslegungen der Gebührenordnung nicht erstattet wurden. Nicht selten kommt es aber auch zu Erstattungsproblemen, weil die Gebührenordnungen seitens der Versicherungen falsch interpretiert werden.
Aus den jeweiligen Argumenten können Sie sich somit schnell Ihr individuelles Schreiben zusammenstellen und dieses an Ihren Patienten richten.
Auffassung der Kostenerstatter | Gegenargumente |
Die Leistung nach der GOZ-Nr. 405 können wir während eines Zeitraums von einem Monat nur einmal anerkennen, die GOZ-Nr. 407 nur einmal im Zeitraum von drei Monaten, da für uns die medizinische Notwendigkeit der Erbringung dieser Leistung in einem kürzeren Abstand anhand der Unterlagen nicht erkennbar ist. | Weder in der Leistungsbeschreibung noch in den Allgemeinen Bestimmungen der GOZ ist eine zeitliche Einschränkung der Abrechnungsmöglichkeit der GOZ-Nrn. 405 bzw. 407 hinterlegt. Demnach ist die Leistung nach der GOZ-Nr. 405 immer dann abrechenbar, wenn gemäß der Leistungsbeschreibung neue harte oder weiche supragingivale Beläge entfernt wurden, die GOZ-Nr. 407 ist bei der vollständigen Entfernung von neuen subgingivalen Belägen immer abrechenbar.
Zur medizinischen Notwendigkeit wird auf das Urteil des BGH (Az. IV ZR 151/90) vom 29.05.1991 hingewiesen:
„Die medizinische Notwendigkeit richtet sich nach objektiven und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen. Sie ist dann gegeben, wenn und solange es nach den zur Zeit der Planung und Durchführung der Therapie erhobenen Befunden und den hierauf beruhenden ärztlichen Erkenntnissen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.“ Das Vorbringen der privaten Versicherungsgesellschaften, Behandlungsmaßnahmen medizinisch zu begründen, ist also weder nach der GOZ noch nach bürgerlichem Recht gerechtfertigt. Es kann vom Zahnarzt nicht verlangt werden, neben der Behandlung auch noch umfangreiche Erklärungen über den Sinn und Zweck der Therapie an Dritte abzugeben. In diesem Zusammenhang führt der BGH in dem genannten Urteil weiter aus: „Schränkt das Versicherungsunternehmen seine Leistungspflicht ein, ist es als Versicherer für die tatsächlichen Voraussetzungen einer solchen Einschränkung der Leistungspflicht als Versicherer darlegungs- und beweispflichtig.“ |
Der analoge Ansatz der GOZ-Nr. 404 ist für eine professionelle Zahnreinigung nicht erstattungsfähig. | Die Nichterstattung ist nicht nachvollziehbar, da folgende Urteile die Analogabrechnung einer professionellen Zahnreinigung nach der GOZ-Nr. 404 ausdrücklich bestätigen:
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Bei der Beantwortung bzw. Erfüllung von Auskunftsersuchen handelt es sich um berufliche Leistungen eines Zahnarztes. Die Honorierung dafür muss über die GOZ bzw. GOÄ erfolgen. Somit steht dafür die Berechnung der GOÄ-Nr. 75 zur Verfügung. | Bei Auskünften, die der Feststellung einer Leistungspflicht der Versicherung dienen, handelt es sich nicht um eine originäre Tätigkeit des Zahnarztes in Ausübung der Zahnheilkunde. Aus diesem Grund kann die GOÄ nicht zur Berechnung herangezogen werden. Der angeforderte Bericht ist vielmehr eine eigenständige Dienstleistung, die auf Grundlage der §§ 611, 612 Abs. 2 des Bürgerlichen Gesetzbuches BGB als Pauschalbetrag zu vergüten ist. |
Die Vestibulumplastik ist eine präprothetische operative Maßnahme am zahnlosen Kiefer bei atrophiertem Kieferkamm, um den Halt einer Prothese zu ermöglichen bzw. zu verbessern. Im Zusammenhang mit einer Implantat-Insertion ist eine Vestibulumplastik nicht nachvollziehbar. | Die GOÄ-Nr. 2675 (Partielle Vestibulum- oder Mundbodenplastik oder große Tuberplastik, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich) fordert in ihrer Leistungsbeschreibung keinen zahnlosen atrophierten Kieferkamm. Auch ist kein Ausschluss zur Berechnung im Zusammenhang mit einer Implantation enthalten. Da auch die Fachgesellschaften diese Abrechnungsposition empfehlen, ist Ihre Argumentation weder aus gebührenrechtlicher noch aus zahnmedizinischer Sicht nachvollziehbar. |
Die Abrechnung eines digitalen Röntgenbildes mit dem Faktor 2,5 ist nicht möglich. | Röntgenaufnahmen, das heißt alle Leistungen nach Abschnitt O, unterliegen gemäß den Bestimmungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) dem kleinen Gebührenrahmen bis zum 1,8-fachen Steigerungsfaktor bzw. gemäß § 5 bis zum 2,5-fachen Satz. Wenn also eine dieser GOÄ-Leistungen über dem 1,8-fachen Steigerungsfaktor berechnet wird, ist dies völlig korrekt, weil die Bestimmungen des § 5 Abs. 2 der GOÄ erfüllt sind: „Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben ...“
Dass digitales Röntgen einen erheblichen Mehraufwand mit sich bringt, beweist der in die GOÄ explizit aufgenommene Zuschlag nach GOÄ-Nr. 5298 (Zuschlag bei Anwendung digitaler Radiographie), der allerdings abrechnungstechnisch nur zu den GOÄ-Nrn. 5010 bis 5290 angesetzt werden kann. |
(Beitrag wird fortgesetzt)
