02.04.2009 | Kostenerstattung

Versicherung erstattet SDA-Füllungen im Frontzahnbereich „prinzipiell“ nur bis Faktor 2,3

Frage: „Unser Patient gab uns ein Schreiben seiner Krankenkasse, in dem vermerkt war, dass Aufwendungen für den erhöhten Faktor bei ,Dentinadhäsiv‘ nur im Seitenzahnbereich anerkannt werden. Die von uns gelegten Füllungen im Frontzahnbereich werden prinzipiell nur bis Faktor 2,3 bezahlt. Wie sollte man mit dieser unsinnigen Begründung umgehen bzw. gibt es Begründungen, damit hier doch ein erhöhter Faktor bezahlt wird?“  

Antwort: Maßgeblich ist zunächst, dass ein Rechtsverhältnis lediglich zwischen dem Behandler und dem Privat-Patienten einerseits sowie zwischen dem Patienten und seiner Versicherung andererseits besteht. Insoweit haben ,prinzipielle‘ Erstattungsbeschränkungen der Versicherung keine Auswirkungen auf die Abrechnungsmöglichkeiten des Behandlers. Für diesen sind die Bestimmungen der GOZ zwingende Abrechnungsgrundlage. Diese erlauben die Anhebung eines Steigerungsfaktors einer Leistung, wenn die Kriterien des § 5 der GOZ erfüllt sind.  

In § 5 Absatz 2 heißt es: „Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3-fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.“