01.01.2006 | Recht

Anfragen von Versicherungen zum Behandlungsfall – Theorie und Praxis

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Immer häufiger verlangen private Krankenversicherer anlässlich der Einreichung von Heil- und Kostenplänen von ihren Versicherungsnehmern oder den Zahnarztpraxen Auskünfte oder gar die Übersendung von Behandlungsunterlagen „zwecks Prüfung ihrer Leistungspflicht“. Angefordert werden bei umfangreicheren Behandlungen in der Regel: Parodontalstatus, Funktionsanalyse, Röntgenaufnahmen und Modelle. Sind diese Forderungen privater Krankenversicherer berechtigt und wie ist mit ihnen in der täglichen Praxis umzugehen? Der folgende Beitrag erläutert die Rechte und Pflichten der Beteiligten und zeigt auf, wie sich der Zahnarzt verhalten sollte.  

Das Dilemma mit dem Auskunftsrecht

Das Verlangen auf Übersendung bzw. Einsichtnahme der Behandlungsunterlagen stützen die Versicherer auf § 9 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) bzw. ihre allgemeinen Versicherungsbedingungen. Danach kann der Versicherer nach dem Eintritt des Versicherungsfalles verlangen, dass der Versicherungsnehmer jede Auskunft erteilt, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfanges der Leistungspflicht des Versicherers erforderlich ist. Das Auskunftsrecht besteht gegenüber dem Versicherten (nicht dem Behandler) und räumt dem Versicherer vorrangig eben nur ein Auskunftsrecht im Sinne eines Fragerechts ein.  

Leider gestaltet sich die Praxis aber anders. Versicherungsanfragen zielen zwischenzeitlich fast regelmäßig direkt auf die Einsichtnahme in Krankenunterlagen ab. Werden diese nicht übersandt, teilt der Versicherer mit, den Versicherungsanspruch des Versicherten nicht abklären und daher keine Erstattungszusage abgeben zu können. Die Versicherung sitzt faktisch am längeren Hebel. In diesem Fall in einen Streit mit der Versicherung über die „Erforderlichkeit der Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen“ einzutreten, ist meist unergiebig. Da die Versicherung in diesem Fall die Leistungsprüfung schlichtweg an die Übersendung der Behandlungsunterlagen koppelt und diese bis zur Einsichtnahme in die Krankenunterlagen verweigert, müsste der Patient das Risiko eingehen, eine (umfassende) Behandlung anzufangen, ohne zu wissen, was die Versicherung übernimmt.  

Alternativ könnte man sich vor Gericht über die Anforderung der Behandlungsunterlagen streiten, was aber bereits allein wegen der langen Prozessdauer derartiger Rechtsstreitigkeiten äußerst unpraktikabel ist und den Beginn der Behandlung auf unabsehbare Zeit verzögert. Vor diesem Hintergrund ist der Versicherungsnehmer verständlicherweise geneigt, dem Verlangen des Versicherers nach Übersendung der Behandlungsunterlagen nachzukommen und seinen Behandler entsprechend um Mithilfe zu bitten.  

Das sollte der Zahnarzt beachten