01.10.2005 | Recht

Erstattungsprobleme bei implantologischen Leistungen – das sollten Sie wissen!

Im Rahmen der restaurativen Zahnheilkunde erfährt die Implantologie und die Möglichkeit der Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz angesichts des medizinischen Fortschritts zunehmende Bedeutung und Verbreitung. Medizinisch vozugswürdige Indikationen für Implantate sind insbesondere bei Einzelzahnkronen, aber auch bei Kieferkamm-Atrophien gegeben. Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl individuell unterschiedlicher Indikationen für Implantatversorgungen.  

Die medizinische Notwendigkeit derartiger Versorgungen liegt unter Berücksichtigung der Definition des Bundesgerichtshofs (BGH) in der Regel vor. Danach ist eine Versorgung medizinisch notwendig, wenn es „nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen“ (BGH-Urteil vom 29. November 1978, Az: IV ZR 175/77). Dennoch zeichnet sich zunehmend in der privaten Krankenversicherungswirtschaft die Praxis ab, Kostenerstattung für implantologische Leistungen ohne vertraglich geregelte Grundlage einzuschränken.  

Umfang der Versorgung wird eingeschränkt

Private Krankenversicherungen haben laut ihren Versicherungsbedingungen – soweit keine ausdrücklichen Leistungseinschränkungen enthalten sind – Kostenerstattung für medizinisch notwendige Leistungen zu erbringen. Der BGH hat mit Urteil vom 12. März 2003 (Az: IV ZR 278/01) klargestellt, dass der Begriff der medizinischen Notwendigkeit allein unter medizinischen Aspekten zu beurteilen ist und Kostengesichtspunkte nicht zu berücksichtigen sind (siehe „Privatliquidation aktuell“ Nr. 4/2003, S. 1 f.). In der Praxis wird der Patient bzw. Zahnarzt aber immer öfter mit derartigen Gesichtspunkten konfrontiert.  

So wird die geplante Implantatversorgung von den Versicherern zum Teil ihrem Umfang nach eingeschränkt. Die Versicherung argumentiert, es sei eine geringere Anzahl von Implantaten indiziert bzw. möglich. Dies hat oft zur Folge, dass statt des festsitzenden Zahnersatzes ein herausnehmbarer Zahnersatz – in der Regel Teleskopkronen mit Modellgussprothese – als möglich und ausreichend erachtet wird. Für diese von ihm zu Grunde gelegte „Alternativversorgung“ errechnet der Versicherer mitunter fiktive Behandlungskosten, die er dem Versicherungsnehmer zur Verfügung stellen will.