01.05.2005 | Zahnersatz

Kann eine Versicherung den „Zahnersatz“ auf andere Gebiete der GOZ ausweiten?

Frage: „Die privaten Versicherungsverträge enthalten für Zahnbehandlungen meistens gestaffelte Erstattungssätze, zum Beispiel werden die Bereiche Kons und Chirurgie zu 100 Prozent, Zahnersatz und Inlays nur zu 60 oder 75 Prozent erstattet. Immer mehr Versicherungen packen alles Mögliche aus der GOZ in die Definition ´Zahnersatz´, im vorliegenden Fall Funktionsanalyse und Relaxierungsschiene oder Implantate. Der Patient ist natürlich nicht ausreichend informiert, der Behandler auch nicht. Es wird also nichtsahnend eine Schienentherapie gemacht und dann werden statt wie erwartet 100 nur 60 Prozent nach Zahnersatz-Sätzen erstattet. Meine Frage daher: Kann die Versicherung in ihren Klauseln den ´Zahnersatz´ beliebig definieren und auf völlig andere Gebiete der GOZ ausweiten?“  

Antwort: Zum Verständnis muss man sich vor Augen führen, dass für den Behandlungsvertrag zwischen Patient und Zahnarzt einerseits und das Versicherungsverhältnis zwischen Patient und privater Krankenversicherung andererseits zwei verschiedene Rechtsverhältnisse maßgebend sind. Ersteres richtet sich nach dem Dienstvertragsrecht im BGB; letzteres fußt auf versicherungsrechtlichen Bestimmungen. Was also bei der Frage gilt, ob einem Zahnarzt eine Forderung zusteht, wenn die PKV dem Patienten nicht alles erstattet, gilt grundsätzlich auch bei dieser Frage.  

Durch die Struktur der GOZ ist klar geregelt, welche Leistungen in welchem Abschnitt der Gebührenordnung zu finden sind und ob es sich beispielsweise um konservierend-chirurgische oder um Zahnersatzleistungen handelt. Insofern herrscht hier Klarheit. Wie jedoch die privaten Versicherer die jeweiligen Leistungen einstufen, hängt ganz vom individuellen Versicherungsvertrag und den für die jeweilige Gesellschaft maßgebenden Versicherungsbedingungen ab. Aus den Musterbedingungen der privaten Krankenversicherer von 1994 für Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 94) ergibt sich diesbezüglich wenig. Es wird auf den jeweiligen Tarif mit Tarifbedingungen verwiesen. Hier wird nur geregelt, dass für „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ gezahlt wird.