25.01.2024 · Fachbeitrag · Gebührenrecht

Versorgung mit zweiteiligen Keramikimplantaten ist keine Schulmedizin?

von Anja Mehling, RAin und FAin für MedR, Hamburg

| Eine Patientin begehrte von ihrer privaten Krankenversicherung (PKV) Kostenerstattung für die zahnmedizinische Versorgung mit zweiteiligen Keramikimplantaten. Die PKV lehnte mit der Begründung, die gewählte Methode sei nicht der Schulmedizin zuzuordnen, ab. Das Landgericht (LG) Berlin bestätigte die Auffassung nach Einholung eines Sachverständigengutachtens und Anhörung des Sachverständigen, dem es allerdings nicht folgte, und wies die gegen die Versagung der Kostenerstattung gerichtete Klage ab ( Urteil vom 06.06.2023, Az. 24 O 184/21, Abruf-Nr. 239862 ). |

Zum Sachverhalt

Die Patientin unterhält eine private Krankheitskostenversicherung im Tarif KS. Maßgeblich für das zwischen der Patientin und der PKV bestehende Vertragsverhältnis und die Entscheidung sind u. a. die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung bestehend aus den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK). Für zahnärztliche Leistungen sieht der Tarif KS 100 % Kostenerstattung für Zahnbehandlung und 75 % Kostenerstattung für Zahnersatz und kieferorthopädische Maßnahmen vor.

• § 4 MB/KK (Umfang der Leistungspflicht), sog. Schulmedizinklausel

„(...) Absatz 6

Satz 1

Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind.

Satz 2

Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben

oder

die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; (...).“