· Fachbeitrag · Abrechnungsorganisation
Heil- und Kostenpläne: Was ist zu beachten?
von Christine Baumeister-Henning, Haltern am See
| Vor allen bei teuren Therapien ist es unerlässlich, den Patienten vor der Behandlung über die Kosten zu informieren. Dies gilt für den gesetzlich versicherten Patienten, der häufig Selbstzahler ist und eine möglichst vollständige Kostenaufstellung benötigt. Für den Privatpatienten ist der Heil- und Kostenplan (HKP) notwendig, damit er ihn zur Abklärung der Kostenübernahme an seinen privaten Kostenerstatter schicken kann. Auch aus den Regelungen des Patientenrechtegesetzes ergibt sich eine Verpflichtung zur Erstellung eines HKP. In diesem Beitrag werden daher die rechtlichen Rahmenbedingungen und die Abrechnungsmöglichkeiten aufgezeigt. |
Der HKP als Grundlage für das Beratungsgespräch
Der Patient muss schon im Vorfeld der Behandlung erfahren, welche Probleme nach Rechnungslegung auf ihn zukommen werden, damit er rechtzeitig entscheiden kann, wie er mit seiner privaten Krankenversicherung (PKV) oder Beihilfe bzw. mit seiner Eigenbelastung verfahren will. Damit ist der HKP nicht nur eine Behandlungsplanung, sondern auch eine gute Grundlage für das Beratungsgespräch. Schließlich zeigt die Erfahrung, dass der gut aufgeklärte Patient nach Rechnungserhalt weitaus weniger Probleme bereitet als derjenige, der von den Problemen bei der Erstattung überrascht wird.
Wann können Sie auf die Erstellung eines HKP verzichten?
Die Antwort enthält § 630c Abs. 4 BGB: „Der Information des Patienten bedarf es nicht, soweit diese ausnahmsweise aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist, insbesondere wenn die Behandlung unaufschiebbar ist oder der Patient auf die Information ausdrücklich verzichtet hat.“ Verzichtet der Patient auf einen HKP, dann sollte dieser Sachverhalt in der Kartei dokumentiert werden. Im Zweifel - zum Beispiel bei sehr teuren Planungen - kann es auch notwendig sein, sich den Verzicht schriftlich bestätigen zu lassen.
Was sollte bei der Kostenplanung bedacht werden?
Die wirtschaftliche Aufklärung des Patienten ist eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag. Der Patient muss die Kosten abschätzen können, um eine Entscheidung für oder auch - aus Kostengründen - gegen die Behandlung treffen zu können. Der HKP muss korrekt sein. Nach der Rechtsprechung darf er maximal um 10 bis 20 Prozent überschritten werden. Eine Kostenüberschreitung ist oft mit Ärger mit dem Patienten verbunden, insbesondere dann, wenn dieser die Kosten selbst tragen muss. Deshalb sollte es kundenorientiertes Qualitätsziel sein, dem Patienten eine verlässliche Obergrenze zu nennen, die bei „normalem“ Verlauf auch nicht überschritten wird. Dies ist möglich, wenn planbare Begleitleistungen vollständig erfasst und wenn vor Behandlungsbeginn erkennbare Schwierigkeiten schon im Kostenvoranschlag bemessen werden (Steigerungssatz). Darüber hinaus sollte der Kostenvoranschlag für zahntechnische Leistungen verbindlich vom Labor erstellt werden.
Grundsätzlich ist der Zahnarzt nach § 9 GOZ verpflichtet, dem Patienten einen Kostenvoranschlag für zahntechnische Leistungen anzubieten, wenn diese voraussichtlich den Betrag von 1.000 Euro überschreiten werden. Um das Qualitätsziel einer sicheren Kostenvorhersage einhalten zu können, ist es unerlässlich, dass auch der Zahntechniker die geplante Obergrenze nicht überschreitet. Dies gilt zumindest dann, wenn die Behandlung wie geplant auch durchgeführt wird. Ergeben sich Änderungen in der Ausführung, die zu einer wesentlichen Überschreitung (15 Prozent) führen, muss eine schriftliche Information des Patienten bzw. Zahlungspflichtigen erfolgen.
Die Berechnung des Heil- und Kostenplans
Die GOZ-Nr. 0030 kann für beinahe alle Behandlungsplanungen berechnet werden - also für allgemeine zahnärztliche, prophylaktische, konservierende, chirurgische, parodontologische, implantologische Leistungen sowie für Aufbissbehelfe und Schienen. Wird der HKP nach der GOZ-Nr. 0030 aufgestellt und enthält er Leistungen aus verschiedenen GOZ-Teilen, kann der höhere Aufwand bei der Bemessung des Steigerungsfaktors berücksichtigt werden.
Müssen zwei oder mehrere HKP aufgestellt werden, zum Beispiel zunächst für eine PAR-Behandlung und später für einen Zahnersatz, kann die GOZ-Nr. 0030 für jeden HKP einmal berechnet werden. Für die Aufstellung eines HKP für kieferorthopädische oder funktionsanalytische bzw. -therapeutische Leistungen (FAL/FTL) kann die höher bewertete GOZ-Nr. 0040 berechnet werden.
Die Leistungen nach den GOZ-Nrn. 0030 und 0040 sind jedoch nicht nebeneinander berechnungsfähig. Sind im gleichen Behandlungsfall zum Beispiel planerische Leistungen sowohl für Zahnersatz als auch für funktionsanalytische Leistungen erforderlich, so kann der HKP nach der höher bewerteten GOZ-Nr. 0040 berechnet werden (siehe dazu auch den GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer). Außerdem sollte der höhere Aufwand bei der Bemessung des Steigerungsfaktors berücksichtigt werden.
Können die GOZ-Nrn. 0030 und 0040 nur dann berechnet werden, wenn der Patient den Plan auch wünscht und er ihm ausgehändigt wird?
Die Aufstellung eines „Schriftlichen Heil- und Kostenplans“ ist unabhängig von einer Anforderung seitens des Patienten oder eines Kostenträgers berechenbar. Unterschiedliche Versorgungsalternativen oder zeitlich getrennte Behandlungsabschnitte in einzelnen HKPen sind separat berechnungsfähig.
Gibt es Formvorschriften für einen HKP nach GOZ-Nr. 0030 oder 0040?
Der Inhalt sowie die Form des HKP ist in der GOZ nicht ausdrücklich geregelt. Lediglich der zweite Absatz des § 9 GOZ enthält genaue Regelungen zum HKP beim Auslagenersatz für zahntechnische Leistungen. Zu empfehlen ist eine möglichst präzise Darstellung des Umfanges und der voraussichtlichen Kosten der prothetischen Versorgung.
Allerdings müssen nicht zwingend Gebührenziffern verwendet werden, denn der Heil- und Kostenplan verfolgt ja in erster Linie den Zweck, die geplante Therapie in schriftlicher Form abzubilden und den Patienten über die voraussichtlichen Kosten aufzuklären. Es ist demnach auch möglich, folgendermaßen die Anforderungen zu erfüllen:
„Vollverblendete Kronen auf den Zähnen 34, 25 und 26, Kosten Zahnarzthonorar etwa 1.200 Euro, zahntechnische Leistungen gemäß beiliegendem Kostenvoranschlag etwa 1.400 Euro; Gesamtkosten etwa 2.600 Euro.“ |
Mit diesen Informationen sind die Anforderungen an den HKP und die Informationspflichten an den Patienten erfüllt. Bei Privatpatienten wird es unter Umständen problematisch, weil die PKV zu einem solchen Plan keine Erstattungsauskünfte erteilen wird. Denkbar ist eine solche Kurzform jedoch für den Patienten, der keine Erstattung erwarten kann. Eine Begründung bei Überschreitung des Mittelwertes im HKP ist nicht vorgeschrieben. Diese ist erst bei späterer Rechnungsstellung erforderlich (§ 10 Abs. 3 GOZ).
Bei unvorhergesehenen, von der Beurteilung abweichenden Entwicklungen erfolgt eine Abänderung der vorgesehenen Leistungen und Gebühren. Ein entsprechender Hinweis bzw. Vorbehalt im HKP ist zulässig und empfehlenswert. Folgender Nachsatz empfiehlt sich:
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Abschließend sollte der Versicherte die folgende Erklärung unterschreiben:
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Der Heil- und Kostenplan wurde mir erläutert und ich habe die Erklärungen verstanden. Meine Zahlungsverpflichtung nach durchgeführter Behandlung erkenne ich an, unabhängig von der Erstattung durch kostenerstattende Stellen. Die Klärung bezüglich der Erstattung der geplanten/durchgeführten Behandlung übernehme ich selbst.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die oben aufgeführten Leistungen ausdrücklich verlange. Auch für im Nachhinein für nicht notwendig erachtete Leistungen bleibt eine Zahlungsverpflichtung bestehen.
Musterstadt, den ________________________
______________________________________ Unterschrift des Patienten/Zahlungspflichtigen |
