· Fachbeitrag · Dokumentationsleitfaden
Teil 7: Wie sollten weichteilchirurgische Leistungendokumentiert werden?
| Im siebten Teil dieser Serie befassen wir uns mit der Dokumentation der klassischen weichteilchirurgischen Leistungen. Eines der obersten Gebote ist hier, dass die jeweilige Region, die Art und Funktion der weichteilchirurgischen Maßnahme sowie die aufgetretenen Schwierigkeiten angegeben werden. Nur so kann die Abrechnung rechtssicher gestaltet werden. Die ersten sechs Teile sind in den Nrn. 4, 6, 7, 8, 9, und 10 von PA erschienen und können im Online-Archiv unter pa.iww.de aufgerufen werden. |
Leitfaden: Dokumentation weichteilchirurgischer Leistungen
Bitte analysieren Sie anhand des nachfolgenden „Dokumentationsleitfadens“ die bestehende Dokumentation und passen Sie diese gegebenenfalls an.
GOZ/GOÄ | Leistungstext | Erforderliche Dokumentation |
3100 | Plastische Deckung im Rahmen einer Wundversorgung einschließlich einer Periostschlitzung, je Operationsgebiet (Raum einer zusammenhängenden Schnittführung) |
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3240 | Vestibulumplastik oder Mundbodenplastik kleineren Umfangs, auch Gigivaextensionsplastik, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, für einen Bereich bis zu zwei nebeneinander liegenden Zähnen, ggf. auch am zahnlosen Kieferabschnitt |
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Ä2675 | Partielle Vestibulum- oder Mundbodenplastik oder große Tuberplastik, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich |
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Ä2677 | Submuköse Vestibulumplastik, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, als selbstständige Leistung |
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4130 | Gewinnung und Transplantation von Schleimhaut, ggf. einschließlich Versorgung der Entnahmestelle, jeTransplantat |
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4133 | Gewinnung und Transplantation von Bindegewebe einschließlich Versorgung der Entnahmestelle, je Zahnzwischenraum |
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Ä 2381 | Einfache Hautlappenplastik |
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Ä 2382 | Schwierige Hautlappenplastik oder Spalthauttransplantation |
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Besonderheiten bei den weichteilchirurgischen Leistungen
Die Erfahrung zeigt, dass die Dokumentation weichteilchirurgischer Leistungen häufig mangelhaft ist bzw. die Leistungen überhaupt nicht dokumentiert werden. Unabhängig davon, dass hieraus massive Honorarverluste drohen, entsteht eine unsichere Beweislage. Der oberste Grundsatz ist, dass lediglich dokumentierte Leistungen auch als erbrachte Leistungen gelten. Gemäß den allgemeinen Bestimmungen der GOZ ist die primäre Wundversorgung ohne zusätzliche Lappenbildung Bestandteil der Leistung.
Ist zur primären Wundversorgung eine Lappenbildung erforderlich, kann diese Leistung gesondert berechnet werden. In der Regel fällt hier die Leistung nach GOZ-Nr. 3100 an. Diese Leistung ist je „Raum einer zusammenhängenden Schnittführung“ berechnungsfähig (somit bei Vorliegen mehrerer getrennter Schnittführungen mehrfach). Die Leistung setzt voraus, dass eine Periostschlitzung erfolgt. Durch die Aufnahme der GOZ-Nr. 3100 in die GOZ 2012 ist die in der alten GOZ häufig in Ansatz gebrachte Ä 2381 für den plastischen Wundverschluss mit Periostschlitzung nicht mehr darstellbar.
Die GOZ-Nr. 3100 kann laut Kommentierung der Bundeszahnärztekammer (Stand 1. Oktober 2014) nicht in Verbindung mit der GOZ-Nr. 3090 und der GOZ-Nr. 9100 in Ansatz gebracht werden, da sie Leistungsbestandteil ist.
Abrechnung von Schleimhautplastiken
Schleimhautplastiken, die anderen medizinisch notwendigen Zwecken dienen (zum Beispiel Formung einer Papille in Verbindung mit Implantaten), sind gesondert berechnungsfähig - die Berechnung erfolgt in der Regel nach den GOÄ-Nrn. 2381 oder 2382. Unter einer schwierigen Lappenplastik wird eine Maßnahme verstanden, bei der (Schleim-)Hautteile aufwendig in ihrer Lage zueinander bewegt - geschwenkt, gedreht, gedehnt, verschoben usw. - werden müssen. Die Dokumentation von Art und Zweck dieser Hautlappenplastiken ist zwingend erforderlich.
Abrechnung von Vestibulumplastiken
Aufgrund der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 3240 ist eine exakte Dokumentation der Region auch bei Vestibulumplastiken erforderlich. Die Nr. 3240 beschreibt die „Vestibulumplastik oder Mundbodenplastik kleineren Umfangs, auch Gingivaextensionsplastik, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, für einen Bereich bis zu zwei nebeneinanderliegenden Zähnen, ggf. auch am zahnlosen Kieferabschnitt“. Vestibulumplastiken, die über den Bereich von zwei nebeneinanderliegenden Zähnen hinausgehen, werden in der Regel nach der Ä 2675 in Ansatz gebracht. Dies gilt auch für den zahnlosen Kieferabschnitt.
Da seitens der Kostenträger die medizinische Indikation von Vestibulumplastiken häufig bestritten wird, ist es sinnvoll, auch jeweils zu dokumentieren, zu welchem Zweck die Maßnahme durchgeführt wurde. Laut Kommentierung der Bundeszahnärztekammer kann die Leistung der Verbesserung des Weichteillagers als eine präprothetische Maßnahme dienen als auch im Rahmen anderer chirurgischer, parodontalchirurgischer oder implantologischer Maßnahmen zum Beispiel zur Verbreiterung der fixierten Gingiva erfolgen.
Dokumentation eines durchgeführten Schleimhauttransplantats
Hier ist speziell darauf zu achten, dass die Leistung je Transplantat berechnet werden kann. Auf eine exakte Dokumentation der Anzahl der Transplantate ist daher zwingend zu achten. Gleichfalls sollten immer die Entnahmestelle sowie die Transplantatstelle dokumentiert werden. Laut Kommentar der Bundeszahnärztekammer sind Schleimhauttransplantate, die die Größe einer Zahnbreite überschreiten, nach der GOÄ-Nr. 2386 zu berechnen. In diesem Zusammenhang sollte auch darauf geachtet werden, dass die Größe des Transplantats dokumentiert wird.
Dokumentation eines Bindegewebstransplantats
Das Bindegewebstransplantat ist mit der GOZ-Nr. 4133 beschrieben. Der Text verweist darauf, dass die Leistung je Zahnzwischenraum berechnungsfähig ist. Es versteht sich von selbst, dass ohne eine eindeutige Dokumentation, über wie viele Zahnzwischenräume sich das Bindegewebstransplantat erstreckt, ein massiver Honorarverlust droht. Laut BZÄK-Kommentar ist die Transplantation von Bindegewebe an einen anderen Zielort als einen Zahnzwischenraum - zum Beispiel in einen zahnlosen Bereich - analog zu berechnen.
