· Erstattungsprobleme
Plastische Deckung nach Nr. 3100 GOZ gekürzt? ‒ Mit diesen Argumenten wehren Sie sich
von Sabine Schmidt, Deutsches Zahnärztliches Rechenzentrum (DZR), Stuttgart
| Häufig werden in Verbindung mit chirurgischen Leistungen weichteilchirurgische Maßnahmen durchgeführt. Erfahrungsgemäß führen jedoch sämtliche Formen von „Hautlappenplastiken“ zu Erstattungsschwierigkeiten mit privaten Kostenträgern. Die Kürzung erfolgt in der Regel ohne explizite Nachfrage zu dem vorliegenden Behandlungsfall bzw. nur anhand der eingereichten zahnärztlichen Rechnung. Eine der in diesem Zusammenhang am häufigsten gekürzten Leistungen ist die Nr. 3100 GOZ. Wie Sie gegen solche Kürzungen argumentieren können, wird nachfolgend dargestellt. |
So begründen Kostenträger die Kürzung der Nr. 3100 GOZ
In der GOZ ist die Nr. 3100 wie folgt beschrieben:
GOZ | Leistungsbeschreibung | Punkte |
3100 | Plastische Deckung im Rahmen einer Wundversorgung einschließlich einer Periostschlitzung, je Operationsgebiet (Raum einer zusammenhängenden Schnittführung)
Die Leistung nach der Nummer 3100 ist für dasselbe Operationsgebiet nicht neben der Leistung nach der Nummer 3090 berechnungsfähig. | 270 |
Häufig begründen private Kostenträger Kürzungen der Nr. 3100 GOZ wie folgt:
„Die Kosten für die Ziffer 3100 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) können wir nicht übernehmen. Der Grund: Bei einer Operation entsteht immer eine Wunde, die verschlossen werden muss. Diese Leistung ist aber bereits in der Gebührenziffer enthalten, die für die eigentliche Operation (Hauptleistung) berechnet wird. Somit darf sie nicht zusätzlich angesetzt werden.“
So können Sie gegen die Kürzung argumentieren
Die allgemeinen Bestimmungen der Abschnitte D, E, K der GOZ sagen jedoch etwas anderes aus! Dort heißt es: „Die primäre Wundversorgung (z. B. Reinigen der Wunde, Glätten des Knochens, Umschneidung, Tamponieren, Wundverschluss ohne zusätzliche Lappenbildung, gegebenenfalls Fixieren eines plastischen Wundverbands) ist Bestandteil der Leistungen nach Abschnitt D und nicht gesondert berechnungsfähig.“ Somit ist die Kürzung zunächst weder unter fachlichen noch unter gebührenrechtlichen Aspekten korrekt, wenn eine Lappenbildung erfolgt.
Dies ist dem GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer als auch einem Statement des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) zu entnehmen. Es folgen die jeweiligen Kommentierungen:
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„Diese Nummer ist berechnungsfähig für den plastischen Wundverschluss nach chirurgischen Maßnahmen, wenn eine Lappenplastik nicht Leistungsinhalt der chirurgischen/implantologischen Hauptleistung ist oder nach den Abrechnungsbestimmungen mit der Erbringung derselben abgegolten ist (z. B. Nummer 3090, 9100). Die Periostschlitzung ist Leistungsinhalt. Diese Gebührennummer ist berechnungsfähig, wenn eine einfache Readaptation der Wundränder nicht möglich oder nicht indiziert ist. Die Leistung ist je Operationsgebiet berechnungsfähig, wobei das OP-Gebiet als der Raum einer zusammenhängenden Schnittführung definiert ist. Im Zusammenhang mit dem plastischen Verschluss einer Kieferhöhle nach der Nummer 3090 ist diese Leistung nicht berechenbar. Die Vornahme schwieriger Lappenplastiken (z. B. Spaltlappenplastik) wird nach Nummer 2382 (GOÄ) berechnet.“ |
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„Die Leistung nach der Nummer 3100 bildet die plastische Deckung im Rahmen einer Wundversorgung ab. Diese Leistung soll kleinere im Rahmen einer Wundversorgung einschließlich einer erforderlichen Periostschlitzung auftretende Eingriffe abbilden. Eine Periostschlitzung erfüllt im Rahmen der Wundversorgung nicht den Leistungsinhalt der Leistungen nach der Nummer 3100. Ortsgleiche Eingriffe ohne Verlagerung von Weichgewebe sind jedoch mit den Gebühren für die operativen Leistungen abgegolten und nicht gesondert berechnungsfähig. Die Leistung nach Nummer 3100 kann neben anderen operativen Leistungen berechnet werden.“ |
Wenn Sie gegen die Kürzung der Nr. 3100 GOZ argumentieren, ist es wichtig, dass die Behandlungsdokumentation Hinweise zur Region, Art und Indikation der Lappenplastik enthält. Erfahrungsgemäß erreicht man mit einer fundierten Argumentation eine höhere Erstattungsquote für den Patienten als mit einer rein gebührenrechtlichen. Eine Ausnahme hiervon bilden Hautlappenplastiken in Verbindung mit der Nr. 9100 GOZ. Bestandteil dieser Leistung ist u. a. der „Wundverschluss mit vollständiger Schleimhautabdeckung“ ‒ und somit ist dann die Nr. 3100 GOZ nicht zusätzlich berechnungsfähig. Ihre Argumentation könnte wie folgt formuliert sein (iww.de/pa ‒> Abruf-Nr. 47433439):
Musterschreiben / Kürzung der Nr. 3100 GOZ |
Sehr geehrte(r) [Patientennamen einsetzen],
wir stimmen dem Kostenträger zu, dass bei einer Operation immer eine Wunde entsteht, die verschlossen werden muss. Es gibt jedoch verschiedene operative Formen, wie der Wundverschluss erfolgen kann.
Die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) regelt in den allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitten D, E und K in Absatz 1 Folgendes: „Die primäre Wundversorgung (z. B. Reinigen der Wunde, Wundverschluss ohne zusätzliche Lappenbildung, ggf. einschließlich Fixieren eines plastischen Wundverbands) ist Bestandteil der Leistungen nach Abschnitt K und nicht gesondert berechnungsfähig.“
Ist ‒ wie im vorliegenden Fall ‒ ein Wundverschluss nur mit zusätzlicher Präparation eines Schleimhautlappens und Periostschlitzung möglich, so sieht die GOZ hierfür die Nr. 3100 GOZ vor. Unsere Auffassung wird bestätigt durch die aktuelle GOZ-Kommentierung der Bundeszahnärztekammer. Dort heißt es: „Diese Gebührennummer ist berechnungsfähig, wenn eine einfache Readaptation der Wundränder nicht möglich oder nicht indiziert ist.“
Einer Nacherstattung dürfte somit nichts mehr im Wege stehen.
Mit freundlichen Grüßen Praxis XY |
Weiterführender Hinweis
- In Folgebeiträgen gehen wir auf weitere Positionen zu Hautlappen- und Vestibulumplastiken ein und stellen dar, wie Sie gegen eventuelle Kürzungen argumentieren können.
