25.10.2018 · Fachbeitrag · Forderungsmanagement

PKV-Versicherte kürzen Analogabrechnungen ‒ was tun?

| FRAGE: „Einige unserer Privatpatienten bezahlen nur den Betrag, den sie erstattet bekommen ‒ mit der Bemerkung, dass die Rechnung entsprechend geändert oder der Sachverhalt erst geklärt werden soll. In den meisten Fällen sind es Analogpositionen. Mich ärgert das sehr, weil unsere Abrechnung von den Versicherungen immer als falsch dargestellt wird. Wie verhalte ich mich in diesen Fällen? Nützt eine entsprechende Bemerkung auf der Rechnung? Außer bei ‚Kons‘ nutze ich einen Kostenvoranschlag, der vom Patienten unterschrieben wurde. Dort ist bereits vermerkt, dass eventuell einige Positionen nicht erstattet werden.“ |

ANTWORT: Meist ist der Vorwurf der Falschabrechnung haltlos. Wenn Sie nach den Richtlinien der GOZ/GOÄ abrechnen und die Bestimmungen zu den jeweiligen Positionen mit den erbrachten Leistungen stimmig sind, können Sie sich darauf berufen und eine Stellungnahme verfassen. Neue Verträge mit Privatversicherungen schließen Analogleistungen manchmal generell von der Erstattung aus. Dies entscheidet dann jedoch der Patient für sich. Verwenden Sie für den Schriftverkehr mit dem Patienten das folgende Muster. Zur individuellen Anpassung finden Sie eine offene Datei unter pa.iww.de, Abruf-Nr. 45497441

MUSTER / Anschreiben an den Patienten zur Kürzung bei Analogleistungen

Sehr geehrter Patient,

Ihre Versicherung möchte anstatt der von uns berechneten Analogleistung lediglich eine versicherungsinterne GOZ-Nummer erstatten. Wir weisen darauf hin, dass unsere Analogberechnung nach den Vorgaben des § 6 Abs. 1 GOZ erfolgt. Diese lauten: „Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden ...“ Bei der Auswahl einer Analogleistung müssen die individuelle Schwierigkeit, der Zeitaufwand sowie der Umfang der Leistung berücksichtigt werden. Auch der Kostenaufwand für die verbrauchten Materialien und verwendeten Geräte bzw. Instrumente müssen in diese Kalkulation einbezogen werden. Allein dem Zahnarzt obliegt die Wahl einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung, denn nur er kann diese Faktoren bei der Ermittlung der Analogpositionen einschätzen und berücksichtigen.

Es kann selbstverständlich vorkommen, dass eine GOZ-Nummer nach ihrer Art zwar mit der Analogleistung vergleichbar ist, aber nicht nach dem Kosten- und/oder Zeitaufwand. Es müssen aber alle Kriterien gleichermaßen miteinbezogen werden, um eine mit der Analogleistung am meisten vergleichbare GOZ-Nummer zu finden. Eine Versicherung ist aus fachlicher Sicht nicht in der Lage, eine gleichwertige GOZ-Nummer als Analogleistung heranzuziehen, und deshalb auch nicht berechtigt, diese vorzuschreiben.

Wir hoffen, dass mithilfe dieser Hinweise der Erstattung nichts mehr im Wege steht.

Mit freundlichen Grüßen