· Fachbeitrag · Kostenerstattung
Aktuelle Auslegungsfragen der PKV zur GOZ - Beratungsforum gegründet!
von Erika Reitz-Scheunemann, Training mit Biss, Heidelberg
| Seit einem Jahr kommentiert der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) in der offiziellen Zeitschrift „PKV-Publik“ des Verbandes mit Beilagen aktuelle Auslegungsfragen zur GOZ (siehe dazu auch den Beitrag „PKV-Verband: GOZ-Kommentar erheblich ergänzt“ in PA 02/2013, Seiten 4 ff.). Die bisher erschienenen Stellungnahmen zu den Abrechnungsfragen haben wir für Sie in der folgenden Schnellübersicht zusammengestellt. Anschließend gehen wir auf die Relevanz der GOZ-Kommentare des PKV-Verbandes und das neu gegründete Beratungsforum zur GOZ 2012 ein. |
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Ist eine analoge Berechnung der Entfernung subgingivaler Zahnbeläge möglich? | Nein |
Ist es zulässig, eine adhäsiv befestigte Aufbaufüllung analog zu berechnen? | Nein |
Kann man die dentinadhäsiven Füllungen nach der neuen GOZ auch weiterhin analog berechnen? | Nein |
Ist die GOZ-Nr. 2197 neben den GOZ-Nrn. 2060, 2080, 2100 und 2120 jeweils zusätzlich für die „adhäsive Befestigung“ berechnungsfähig? | Nein |
Ist die GOZ-Nr. 9060 analog für das Abnehmen der Suprakonstruktion im Rahmen einer Zahnreinigung berechnungsfähig? | Nein |
Ist der Periotest analog abrechnungsfähig? | Ja |
Ist für die Anwendung eines Lasers eine Analogberechnung möglich, wie zum Beispiel die GOZ-Nr. 5010? | Nein |
Ist für die Anwendung eines OP-Mikroskops eine Analogberechnung möglich, wie zum Beispiel die GOZ-Nr. 5000? | Nein |
Ist eine Lappenplastik im Zusammenhang mit dem Wundverschluss nach chirurgischen Eingriffen gesondert abrechnungsfähig? | Ja |
Ist eine Vestibulumplastik im Zusammenhang mit dem Wundverschluss nach chirurgischen Eingriffen gesondert berechnungsfähig? | Nein |
Sind die GOÄ-Nrn. 2381 und 2382 im Zusammenhang mit dem Wundverschluss nach chirurgischen Eingriffen abrechnungsfähig? | Nein |
Ist die GOÄ-Nr. 2386 (Schleimhauttransplantation) für ein freies Schleimhaut- oder Bindegewebstransplantat als Wundverschlussmaßnahme nach implantatchirurgischen Eingriffen berechnungsfähig? | Nein |
Ist die GOZ-Nr. 2030 analog für die Versiegelung von Dentinkanälchen berechnungsfähig? | Nein |
Ist die Entfernung von Bögen in der Kieferorthopädie gesondert berechnungsfähig? | Nein |
Sind Maßnahmen zur Retention (Festsitzende oder herausnehmbare Retainer) zusätzlich zu den Kernpositionen (GOZ-Nrn. 6030 bis 6080) berechnungsfähig? | Nein |
Ist die GOZ-Nr. 2197 (Adhäsive Befestigung) zusätzlich zu GOZ-Nr. 2440 (Füllung eines Wurzelkanals) berechnungsfähig? | Ja |
Ist die adhäsive Befestigung nach GOZ-Nr. 2197 im Rahmen des Einbringens von Klebebrackets (GOZ-Nr. 6100) zusätzlich berechnungsfähig? | Nein |
Darf der Endodontologe prothetische Teilleistungen nach den GOZ-Nrn. 2230, 2240 und Nrn. 5050, 5060 abrechnen, wenn ihm im Zuge einer prothetischen Behandlung ein Patient überwiesen wird? | Nein |
Ist die Entfernung einer alten Wurzelfüllung analog mit GOZ-Nr. 2410 berechnungsfähig? | Nein |
Darf für das Auffüllen von parodontalen Knochendefekten mit intraoralem Knochenmaterial die GOZ-Nr. 9140 zusätzlich zur GOZ-Nr. 4110 berechnet werden? | Ja |
Sind neben den GOZ-Nrn. 2260, 2270, 5120 und 5140 zusätzlich zahntechnische Leistungen berechnungsfähig? | Nein |
Ist es zulässig, ein laborgefertigtes Kurzzeitprovisorium (Tragedauer unter drei Monaten) analog zu berechnen? | Ja |
Sind die GOZ-Nrn. 0050, 0060, 5170 neben den GOZ-Nrn. 2270, 5120 und 5140 berechnungsfähig? | Nein |
Ist für die präendodontische Aufbaufüllung eine analoge Berechnung der GOZ-Nrn. 2150 bis 2170 möglich? | Nein |
Ist die Relationsbestimmung - zum Beispiel GOZ-Nr. 8010 - zusätzlich zu den GOZ-Nrn. 2200 bis 2220 und 5000 bis 5040 berechnungsfähig? | Nein |
Sind Lagerbildungsmaßnahmen (GOÄ-Nrn. 2730, 2732), das Einbringen alloplastischen Materials (GOZ-Nr. 4110, GOÄ-Nr. 2442), das Einbringen und Fixieren einer Membran (GOZ-Nr. 4138) sowie die Entnahme bzw. Implantation von Knochenmaterial (GOZ-Nr. 4110, GOÄ-Nrn. 2253, 2254, 2255) zusätzlich neben den Leistungen für den Knochenaufbau (GOZ-Nrn. 9100 bis 9130) berechnungsfähig? | Nein |
Ist im Rahmen der GOZ-Nr. 9060 die Entfernung bzw. Wiedereingliederung der Suprakonstruktion oder des Sekundärteils und die Reparatur des Aufbauelements zusätzlich nach den GOZ-Nrn. 2290, 2310, 2320, 5090, 5100 und 5110 gegebenenfalls analog berechnungsfähig? | Nein |
Ist das Anlegen einer Verbandplatte im Rahmen von chirurgisch/implantologischen Eingriffen gesondert berechnungsfähig? | Ja (Ä 2700) |
Darf die GOZ-Nr. 3070 (Exzision von Schleimhaut oder Granulationsgewebe,als selbstständige Leistung) generell zusammen mit chirurgischen Maßnahmen - hier konkret mit der GOZ-Nr. 9040 (Freilegen eines Implantats) - berechnet werden? | Nein |
Darf die GOZ-Nr. 3230 (Knochenresektion am Alveolarfortsatz zur Formung des Prothesenlagers, als selbstständige Leistung) im Zusammenhang mit GOZ-Nr. 9100 (Aufbau des Alveolarfortsatzes) berechnet werden? | Nein |
Darf die GOZ-Nr. 3050 (Stillung einer übermäßigen Blutung im Mund- und/oder Kieferbereich, als selbstständige Leistung) im Zusammenhang mit einem chirurgischen Eingriff berechnet werden? | In aller Regel nein |
Dürfen für das Einbringen von Materialien zur Förderung der Blutgerinnung zusätzliche Gebühren berechnet werden? | Nein |
Darf der MKG-Chirurg bei der Abrechnung seiner Leistungen uneingeschränkt auf die GOÄ zurückgreifen? | Nein |
Ist im Zusammenhang mit der GOZ-Nr. 9090 für die Implantation von alloplastischem Material die GOÄ-Nr. 2442 berechnungsfähig? | Nein |
Ist für die intraorale Entnahme von Knochen außerhalb des Aufbaugebietes die GOÄ-Nr. 2253 (Knochenspanentnahme) berechnungsfähig? | Nein |
Ist für die Entfernung eines extrem verlagerten und/oder extrem retinierten Zahnes durch umfangreiche Osteotomie die GOÄ-Nr. 2650 berechnungsfähig? | Nein |
Nach wie vor viele Streitfälle bei der Kostenerstattung
Diese Auslegung steht teilweise deutlich im Gegensatz zum GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer (BZÄK), der in Zusammenarbeit mit den (Länder-) Zahnärztekammern erstellt wurde. Dies verwundert nicht, da die Zielsetzung der Interessengruppen unterschiedlich ist.
Die Beihilfe-Richtlinien des Bundes und der Länder - siehe dazu beispielsweise den Beitrag „Nordrhein-Westfalen: Aktueller Runderlass des Finanzministeriums beschränkt erneut die Beihilfe“ in PA 01/2013, Seiten 5 ff. - unterscheiden sich in vielen Bereichen der Auslegung von Erstattungsfragen auch zum Nachteil des Patienten. Das Ziel des Verordnungsgebers durch die Verordnung der GOZ zum 1. Januar 2012, den „in der Vergangenheit häufig aufgetretenen gebührenrechtlichen Streitfällen künftig adäquat entgegenwirken zu können“, wurde daher nicht oder nur teilweise erreicht.
Neues Beratungsforum zur GOZ von BZÄK, Beihilfe und PKV
Grundsätzlich stellt sich an dieser Stelle auch die Frage, welche rechtliche Relevanz die Begründung des Verordnungsgebers zur GOZ 2012 und die verschiedenen Kommentierungen der Interessenverbände (PKV, Beihilfe, BZÄK) haben. Die Verunsicherung aller Beteiligten ist hier vorprogrammiert.
Daher ist es sehr zu begrüßen, dass die BZÄK, der PKV-Verband und die Beihilfestellen von Bund und Ländern am 30. April 2013 beschlossen haben, ein Beratungsforum für Gebührenordnungsfragen zur GOZ einzurichten. Gemeinsam wollen die Partner daran arbeiten, die Rechtsunsicherheiten nach der Novellierung der GOZ zu beseitigen. Das neue Gremium hat die Aufgabe übernommen, grundsätzliche Auslegungsfragen der GOZ, Fragen der privatzahnärztlichen Qualitätssicherung sowie Fragen des Inhalts und der Abgrenzung privatzahnärztlicher Leistungen zu diskutieren und „möglichst einvernehmlich zu beantworten“- so die Mitteilung der BZÄK.
