05.01.2016 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Begründung bei Schwellenwertüberschreitungen: So formulieren Sie korrekt!

von ZMV Julia Gabriel, Saarbrücken, www.zmas.de

| Begründungen wegen Schwellenwertüberschreitungen bei GOZ/GOÄ- Leistungen zu formulieren, gehört in der Privatliquidation zum Praxisalltag. Aber auch eigentlich nicht zu beanstandende Begründungen werden regelmäßig von privaten Versicherungen und Beihilfestellen reklamiert. Wie können Sie auf Ablehnungsbescheide der Kostenerstatter reagieren? |

Beispiel: Reklamation für die Begründung zur Nr. 1040

Die Reklamation einer Beihilfestelle für die Begründung zur GOZ-Nr. 1040 lautet zum Beispiel: „Die angegebene Begründung ‚Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen starker Papillenblutung‘ für den erhöhten Steigerungsfaktor der Nr. 1040 stellt keine besondere Schwierigkeit im Sinne des § 3 Abs 1. BVO dar.“ Zum einen ist nicht die Beihilfeverordnung (BVO) für die Rechnungslegung des Zahnarztes von Bedeutung, sondern die Bestimmungen der GOZ/GOÄ. Zum anderen lässt diese Begründung darauf schließen, dass möglicherweise die Leistung unter extrem eingeschränkten Sichtverhältnissen erbracht wurde.

Eventuell müssen während der Behandlung einzelne Regionen zusätzlich mit blutstillenden Maßnahmen behandelt werden. Da die GOZ-Nr. 2030 (BMF) hier nicht zusätzlich erbracht werden darf, rechtfertigt der Mehraufwand die Anhebung des Steigerungsfaktors der Nr. 1040. Um im Vorfeld Beanstandungen vorzubeugen, sollte dies der Begründung hinzugefügt werden.