02.03.2015 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Begründung statt bloßer Beschreibung eines Befundes: So ist es richtig!

von Christine Baumeister-Henning, Haltern am See

| Auch seit Einführung der GOZ 2012 gibt es Probleme mit der Erstattung von Leistungen durch Versicherungen und Beihilfestellen. Zum Teil hängt dies mit den oberhalb des 2,3-fachen Faktors berechneten Leistungen und der Nichtanerkennung abgegebener Begründungen zusammen. |

Nachvollziehbare Begründung ist das A und O für die Akzeptanz

Das Verwaltungsgericht Stuttgart vom 21. September 2009 (Az. 12 K 6383/07, Abruf-Nr. 093542) konkretisiert die Anforderungen an die Begründung beim Überschreiten des Schwellenwertes: Es führt aus, dass „die vom Zahnarzt gegebene Begründung geeignet sein muss, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung der Schwellenwertes und insbesondere den Ansatz des Höchstwertes rechtfertigen können. Dabei genügen grundsätzlich nicht allein wertende Schlussfolgerungen; die Begründung muss auch einen nachvollziehbaren Tatsachenkern enthalten.“ Ergeben sich bei der Behandlung vom Durchschnitt abweichende Schwierigkeiten, so dürfen höhere Steigerungsfaktoren verwendet werden. Die korrekte und nachvollziehbare Begründung ist das A und O für die Akzeptanz durch Patient und Krankenkasse.

Ein Befund ohne Einfluss auf die Behandlung reicht nicht

Oft werden in der Software als Begründung Texte vorgegeben, die keinen Grund für einen erhöhten Steigerungsfaktor darstellen, sondern einen Befund beschreiben, der manchmal - aber nicht zwingend - einen Einfluss auf die Behandlung hat. Denken Sie daran, dass Ihr Patient die Rechnung als Laie liest - und für ihn muss die Begründung nachvollziehbar sein (§ 10 Abs. 3 GOZ: „Überschreitet die berechnete Gebühr nach Abs. 2 Nr. 2 das 2,3-Fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen.“)