02.04.2013 · Fachbeitrag · Kostenerstattung


Die medizinische Notwendigkeit - ein beliebter Zankapfel der PKV! Wie können Sie reagieren?


von Christine Baumeister-Henning, Haltern am See


| Dreh- und Angelpunkt vieler Streitigkeiten zwischen Zahnärzten, Patienten und der privaten Krankenversicherung (PKV) ist der Begriff der medizinischen Notwendigkeit, denn nur die Aufwendungen für medizinisch notwendige Maßnahmen sind zu erstatten. PKVen versuchen daher immer wieder, die Notwendigkeit zahnärztlicher Therapieentscheidungen anzuzweifeln und auf preisgünstigere Behandlungsmethoden zu verweisen. Es gibt wohl kaum einen Zahnarzt, der diese Erfahrung noch nicht gemacht hat.  |


Wie wird die medizinische Notwendigkeit definiert?


Die Rechtsprechung definiert den Begriff der medizinischen Notwendigkeit weit: Entscheidend ist, ob es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Behandlung als notwendig anzusehen. Äußert die PKV Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit einer geplanten oder durchgeführten Behandlung, so müssen sich diese Zweifel auf einzelne Leistungspositionen beziehen und im Einzelnen dargelegt werden. Ein pauschales Anzweifeln ohne konkrete Begründung ist unzulässig.