30.04.2013 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Erstattungsprobleme wegen Analogabrechnung: Wie können Sie reagieren?

von Christine Baumeister-Henning, Haltern am See

| Die Analogberechnung erfolgt nach den Vorgaben des § 6 Abs. 1 GOZ. DieserParagraf ermöglicht eine analoge Abrechnung aller selbstständigen zahnärztlichen Leistungen, die in die GOZ nicht aufgenommen sind. Ist eine gleichwertige Leistung in der GOZ nicht enthalten, kann eine Analogabrechnung auch entsprechend einer der in der Neufassung von § 6 Abs. 2 genannten Leistungen der GOÄ erfolgen. Leider führt die Analogabrechnung immer wieder zu Erstattungsproblemen. In diesem Beitrag wird daher anhand von Beispielen aufgezeigt, wie Sie darauf reagieren können. |

Voraussetzungen für die Analogabrechnung

Mit dem Inkrafttreten der neuen GOZ zum 1. Januar 2012 hat es auch bei der Analogabrechnung Änderungen gegeben. Darüber wurde in „Privatliquidation aktuell“ bereits ausführlich berichtet (PA 09/2012, S. 1 bis 3).

Berechnungsfähig sind gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 der GOZ nur selbstständige zahnärztliche Leistungen und damit solche, die nicht bereits ganz oder teilweise in der GOZ beschrieben sind. Vielmehr muss es sich um eine eigenständige Leistung handeln. Hier weist bereits § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ darauf hin, dass für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine separate Gebühr nicht berechnet werden kann. Soweit mit dem Vorliegen von Modifikationen eventuell Veränderungen in der Schwierigkeit oder dem Zeitaufwand der Leistungserbringung verbunden sind, ist dem daher ggf. durch entsprechende Anpassung des Steigerungssatzes gemäß § 5 Abs. 2 GOZ Rechnung zu tragen.

Beispiel: Beseitigung eines Diastemas mittels Laserchirurgie

Die Entfernung des Lippenbändchens ist in der GOZ bereits beschrieben. Die Tatsache, dass dieser Eingriff mittels Laserchirurgie durchgeführt wird, erlaubt keine Analogberechnung, da ja nur die Ausführung des Eingriffs modifiziert wird. Für eine angemessene Honorierung ist die Anpassung der Gebührenhöhe notwendig. Die Berechnung eines Zuschlages nach GOZ-Nr. 0120 ist ebenfalls nicht zulässig.

Wie finden Sie zu einer angemessenen analogen Berechnung?

Zunächst suchen Sie in der GOZ nach einer „gleichwertigen“ Leistung, wobei gleichwertig nicht gleichartig bedeutet! Finden Sie in der GOZ keine Leistung, können Sie eine „gleichwertige“ Leistung aus der GOÄ in dem für Zahnärzte geöffneten Bereich wählen. Haben Sie die entsprechende gleichwertige Leistung nach Ihrem Ermessen ausgewählt, dann sind für die Berechnung zusätzlich die Bestimmungen des § 10 Abs. 2 und 4 der GOZ zu beachten.

Was ist bei der Rechnungslegung zu beachten?

In § 10 Abs. 4 GOZ heißt es dazu: „Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis ‚entsprechend‘ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.“ Nach dem neuen einheitlichen maschinenlesbaren Rechnungsformular - das seit dem 1. Juli 2012 gilt - ist hinter der gewählten GOZ/GOÄ-Analogziffer ein „a“ anzuhängen; zum Beispiel 2195a.

Praxisfall „Abrechnung einer provisorischen Stiftkrone“

Die provisorische Stiftkrone ist nicht mehr in der GOZ enthalten und kann damit nur analog berechnet werden. Die Rechnungsstellung kann wie folgt lauten:

Datum	Region	Nr.	Leistungsbeschreibung/Auslagen	Begr.	Faktor	Anz.	Euro
10.03. 2013	25	2195a	Provisorische Stiftkrone gemäß § 6 Abs. 1 GOZ, entsprechend: Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch einen Schraubenaufbau oder Glasfaserstiftaufbau o. Ä.		2,3	1	38,81

Hinweis: Es empfiehlt sich das Anlegen der gewählten Analogleistung in der Praxissoftware. Beachten Sie auch: Analogleistungen müssen vor Behandlungsbeginn nicht gesondert vereinbart werden!

Praxisfall „Entfernung einer frakturierten Zahnwand und Versorgung mit mehr als dreiflächiger Kompositfüllung“

Bei einem Patienten wurde eine frakturierte Zahnwand entfernt und der Rest des Zahnes mit einer mehr als dreiflächigen Kompositfüllung versorgt. Die Praxis hat die Behandlung folgendermaßen in Rechnung gestellt:

Datum	Region	Nr.	Leistungsbeschreibung/Auslagen	Begr.	Faktor	Anz.	Euro
14.02.2013		Ä1	Beratung		2,3	1	10,72
		Ä5	Symptombezogene Untersuchung		2,3	1	10,72
	36	0070	Vitalitätsprüfung		2,3	1	6,47
	36	9160a	Entfernung einer frakturierten Zahnwand, gemäß § 6 Abs. 1 GOZ, entsprechend: Entfernung unter der Schleimhaut liegender Materialien		2,0	1	37,12
	36	2120	Kompositfüllung, mehr als 3-flächig		2,3	1	99,60
	36	2030	Besondere Maßnahmen beim Präparieren/Füllen		2,3	1	8,41
Rechnungsbetrag							173,04

Der Patient reichte die Rechnung bei seiner PKV ein und erhielt von dieser folgende Antwort: „Die Leistung nach der GOZ-Nr. 2120 sind nicht neben Leistungen nach den GOZ-Nrn. 9000 bis 9170 am selben Zahn berechnungsfähig.“ Ganz offensichtlich hat die PKV nicht wahrgenommen, dass hier keine implantologische Behandlung erfolgt ist, sondern die GOZ-Nr. 9160 als Analogleistung herangezogen wurde. Es existiert kein formaler Abrechnungsausschluss, wobei selbstverständlich fachlich Füllungen und Implantate an gleicher Stelle ausgeschlossen sind. Nicht ausgeschlossen ist die Füllung neben implantologischen Leistungen jedoch dann, wenn die Nrn. 9000 ff. in Analogie herangezogen werden und damit eine andere Leistungsbeschreibung erhalten.

Die folgende Antwort wurde in diesem Fall an den Patienten gerichtet:

Musterschreiben

Sehr geehrter Herr Meier,

herzlichen Dank für Ihre Information über die Erstattung durch Ihre private Krankenversicherung.

Wir hatten bei Ihnen in der bezeichneten Sitzung einen Teil Ihres abgebrochenen Zahnes entfernt und konnten dank hervorragender Materialien den Rest des Zahnes mit einer sehr aufwändigen Füllung rekonstruieren.

Für die Entfernung des Frakturstücks ist in der für uns vorgegebenen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) keine entsprechende Gebühr enthalten. Für diese Fälle hat der Verordnungsgeber eine Regelung getroffen. Sie ist in § 6 Abs. 1 GOZ aufgeführt und erlaubt dem Zahnarzt in Fällen wie diesem, eine so genannte „Analogberechnung“ durchzuführen. Dies bedeutet, dass wir eine Gebühr der GOZ, die nach unserer Meinung der durchgeführten Maßnahme nach Art, Kosten und Zeitaufwand ähnlich ist, heranziehen dürfen. In Ihrem Fall haben wir für die Entfernung des Frakturstücks die Leistung „Entfernung unter der Schleimhaut liegender Materialien“ gewählt, weil der Aufwand dem von uns hier vorgenommenen Eingriff entspricht.

Wenn nun Ihre Versicherung behauptet, die Leistung nach der GOZ-Nr. 2120 sei nicht neben Leistungen nach den GOZ-Nrn. 9000 bis 9170 am selben Zahn berechnungsfähig, so ergibt sich weder aus der GOZ selbst noch aus Kommentaren oder Rechtsprechung ein Beleg für diese Auffassung.

Wir berechnen nach vertretbarer Auslegung der GOZ und nach der einschlägigen Rechtsprechung, insbesondere dem Urteil des OLG Düsseldorf vom 7. Mai 1996 (Az. 4 U 43/95). Demnach sind die Bestimmungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) keineswegs dahingehend auszulegen, dass die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen auch dann von einer abschließenden Klärung ihrer gebührenrechtlichen Berechtigung abhängig sind, wenn die Auslegung einer Regelung der Gebührenordnung zweifelhaft ist. Vielmehr ist in einem solchen Fall die Aufwendung eines vom Zahnarzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegen der Gebührenordnung versicherungsrechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht.

Solange der Versicherer nicht durch Mitteilung an seine Versicherten (im Tarif) zum Ausdruck gebracht hat, dass er eine bestimmte Auslegung der GOZ durch Zahnärzte für nicht vertretbar hält, und sich die Versicherten deshalb nicht auf die fehlende Erstattungsbereitschaft einstellen konnten, muss eine grundsätzlich vertretbare Auslegung einer Position der Gebührenordnung deren Erstattungsfähigkeit nach sich ziehen.

Mit freundlichen Grüßen

Weiterführende Hinweise

Der Download-Bereich von „Privatliquidation aktuell“ (pa.iww.de) enthält in der Rubrik „Praxishilfen“ eine Auflistung verschiedener Analogempfehlungen, die Ihnen Orientierungshilfen bei der Auswahl geben können. Allerdings gilt selbstverständlich nach wie vor: Nur der Zahnarzt selbst ist für die Auswahl des Analogabgriffs verantwortlich.