19.12.2017 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Musterschreiben zu den vier häufigsten Erstattungsproblemen

von Ann-Kathrin Grieße, B. A. Business Administration Dental, Indent Coaching, Oldenburg

| Immer wieder gehört es für Praxen zum Alltag: Private Krankenversicherungen (PKVen) verweigern die Erstattung einzelner Leistungen aus der Rechnung. Selbst bei einer korrekten Rechnungslegung hinterlässt ein Ablehnungsschreiben der Versicherungen stets den Eindruck, die Praxis habe nicht ordnungsgemäß liquidiert. Die Nachbegründung macht daher aus mehreren Gründen Sinn: Patienten fühlen sich auch nach der Behandlung gut betreut. Außerdem lässt sich in vielen Fällen tatsächlich eine Nacherstattung erwirken. Im Beitrag werden daher vier der am häufigsten betroffenen Positionen aufgezeigt und Musterbeispiele für die Nachbegründung gegeben. |

1. Aufbaufüllungen in Mehrschichtadhäsivtechnik

Das Kürzen der Analogberechnung bei Aufbauten in Mehrschichtadhäsivtechnik ist tatsächlich einer der häufigsten Fälle ‒ sei es nun eine Aufbaufüllung oder ein prä- oder postendontischer Aufbau. Entweder streichen die Sachbearbeiter die Leistungen ganz oder sie geben an, alternativ die GOZ-Nrn. 2180 und 2197 zum 2,3-fachen Satz anzusetzen. Dabei lässt sich die Leistung zu dem entsprechenden Honorar von 55,12 Euro nicht wirtschaftlich erbringen.

Schließt die Praxis eine Mehrkostenvereinbarung mit dem GKV-Patienten ab, müsste sie überdies die Leistung nach Nr. 2180 sehr stark steigern, um überhaupt einen Eigenanteil nach Abzug der fiktiven BEMA-Leistung ausweisen zu können. Abgesehen von der Wirtschaftlichkeit ist die analoge Berechnung mehrschichtiger Aufbauten korrekt und wird auch durch den Leistungskatalog und die Kommentierung der Bundeszahnärztekammer empfohlen.