· Fachbeitrag · Kostenerstattung
Neue GOZ, altes Erstattungsverhalten der PKV: Wie können Sie in der Praxis darauf reagieren?
von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg
| Die mit der Novellierung der GOZ 2012 verbundene Hoffnung, durch klare Regelungen zu den Gebühren würden sich die Einwendungen der Kostenerstatter minimieren, wurde bisher enttäuscht. Nach wie vor - offensichtlich sogar zunehmend - bereiten Kostenerstatter Schwierigkeiten bei der Privatliquidation. Dabei werden nicht lediglich gebührenrechtliche Einwendungen erhoben, sondern auch die medizinische Notwendigkeit einzelner Leistungen wird angegriffen und alternative - kostengünstigere - Therapievorschläge werden unterbreitet. Der Großteil der gebührenrechtlichen Einwendungen bezieht sich auf die Analogabrechnung, auf Leistungen, die angeblich in einer „Zielleistung“ bereits enthalten sind, und auf zahntechnische Laborkosten. |
Besonderheiten präventiv in die Rechnungsstellung aufnehmen
Wie die Praxis zeigt, macht es wenig Sinn, sich auf einen umfangreichen Schriftwechsel mit den Kostenerstattern einzulassen, da diese erfahrungsgemäß trotz stichhaltiger Begründungen und Erläuterungen an ihren weitgehend in Textbausteinen niedergelegten Argumenten festhalten und nicht bereit sind, ihr Erstattungsverhalten zu ändern. Angesichts dieser Erfahrung muss sich die Zahnarztpraxis einerseits bemühen, den „Beanstandungen“ der Kostenerstatter mit möglichst geringem Zeit- und Verwaltungsaufwand zu begegnen. Andererseits sollte dennoch im Interesse der Aufrechterhaltung eines guten und vertrauensvollen Patientenverhältnisses versucht werden, die von der Versicherung vorgebrachten Einwände zu entkräften.
Sinnvoll ist es daher, sofern es die verwendete Abrechnungssoftware erlaubt, Besonderheiten des konkreten Behandlungsfalles bereits in der Rechnungsstellung präventiv aufzunehmen (zum Beispiel wenn vier Wurzelkanäle statt „üblicherweise“ drei Kanäle aufbereitet werden müssen). Somit sollten Umstände, die vom Regelfall abweichen, in der Rechnung hervorgehoben werden, um möglichst unnötigen Nachfragen zu begegnen. Dazu ein weiteres Beispiel: Bei der Anfertigung von DVT-Aufnahmen, die häufig - ebenso wie Narkose-Leistungen - nicht erstattet werden, sollte bereits in der Rechnung angegeben werden, warum diese Maßnahme medizinisch notwendig war.
Solche Ergänzungen und Erklärungen zu erbrachten Leistungen können in Kurzform in der Rechnung unter der betreffenden Gebührenposition dargestellt werden und beeinflussen die Rechtsgültigkeit der Rechnungsstellung nicht, da § 10 GOZ lediglich die Mindestanforderungen an eine rechtsgültige Rechnungsstellung vorgibt, nicht jedoch verbietet, dass Erläuterungen aufgenommen werden. Anders verhält es sich bei Honorarvereinbarungen nach § 2 GOZ. Hier darf die Honorarvereinbarung über die im § 2 Abs. 1 und 2 GOZ geregelten Inhalte nicht hinausgehen, das heißt keine weiteren Erklärungen enthalten.
BGH-Rechtsprechung bei zahntechnischen Laborkosten
Was Honorarkürzungen oder Herabsetzungen bei den zahntechnischen Laborkosten anbelangt, so gilt die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs vom 12. März 2003 (Az. IV ZR 278/01, Abruf-Nr. 030589 unter pa.iww.de), wonach der Kostenerstatter nicht berechtigt ist, dem Patienten berechnete Behandlungsaufwendungen auf ein von ihm behauptetes angemessenes Maß herabzusetzen, da sich das Leistungskürzungsrecht des Versicherers nicht auf die Höhe der Aufwendungen für die Behandlung bezieht.
Tipp: Unterstützende Unterlagen der Liquidation beifügen
Es ist zu empfehlen, dass die Zahnarztpraxis für erkennbar immer wiederkehrende Leistungskürzungen der Erstattungsstellen Kommentierungen der GOZ sowie Abrechnungsempfehlungen der Bundeszahnärztekammer bzw. der Landeszahnärztekammern vorhält, soweit diese ihre Abrechnung stützen. Diese Unterlagen könnten vervielfältigt und der Liquidation beigefügt werden, um später - wenn entsprechende Einwendungen der Versicherer kommen - auf diese Abrechnungsempfehlungen hinweisen zu können.
Hinweis | In den folgenden Ausgaben von „Privatliquidation aktuell“ wird die Autorin Textbausteine vorstellen, die sich auf typische Leistungskürzungen der Kostenerstatter beziehen und in der Praxis verwendet werden können.
