· Leserforum
Die Versorgung entspricht nicht den Richtlinien ‒ was tun?
| FRAGE: „Ich habe eine Planung zu beantragen, die mir Kopfzerbrechen bereitet. Befund: 18‒16, 26‒28 Zähne fehlen, sollen unversorgt bleiben. 48, 47 und 34, 36, 38 fehlen und 37 im Prinzip „Z“, soll aber zunächst nicht extrahiert werden. 33 K 34 B 35 K 36 Anhänger Prämolarenbreite. Welchen Zuschuss ‒ wenn überhaupt ‒ bekommt die Patientin: Brücken- oder Modellguss/Kronenzuschuss? Sollte die Krankenkasse den Zuschuss für die Brücke gewähren: Kann dieser später zurückgefordert werden, weil es nicht den Richtlinien entspricht? “ |
Antwort: Zunächst haben Sie völlig Recht, dass eine Gesamtversorgung geplant und durchgeführt werden soll. Dazu die Zahnersatz-Richtlinie Nr. 10 des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA): „Der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen hat die Erhebung des Gesamtbefundes des Gebisses und dessen Dokumentation im Heil- und Kostenplan vorauszugehen. Die Versorgung hat die Wiederherstellung der Kaufunktion im Sinne einer Gesamtplanung zum Ziel.“ (online unter iww.de/s2308 ). Wenn dies nicht der Fall ist, sind Rückforderungen nicht auszuschließen.
Vorausgesetzt, Sie würden zunächst den Unterkiefer und im zweiten Therapieschritt den Oberkiefer versorgen, sind bei der favorisierten Brückenplanung im Unterkiefer wichtige Punkte zu beachten. Anhand der folgenden Erläuterungen soll der erste Therapieschritt ‒ die UK-Versorgung ‒ gesondert betrachtet werden.
Es greifen die Bestimmungen der Befundgruppe 3 und die Regelversorgung ist eine Modellgussprothese.
In Ausnahmesituationen kann mit medizinischer Begründung die Versorgung von Zahn 7 beidseits unversorgt belassen werden ‒ in diesen Fällen ist bei der Versorgung weiterer Lücken im Kiefer eine Brückenversorgung die Regelversorgung, falls insgesamt (fehlender 7er eingerechnet) nicht mehr als vier Zähne im Kiefer fehlen. Alternativ kann daher auch eine Freiendbrücke geplant werden:
Auf dem BEMA-HKP ist im Bemerkungsfeld darauf hinzuweisen, dass keine Notwendigkeit für den Ersatz der 7er nach Extraktion besteht und dass die Versorgung im Oberkiefer verzögert stattfinden wird.
Bei fehlender Versorgungsnotwendigkeit der Zähne 47 und 37 ist die von Ihnen geplante Freiendbrücke ‒ je nach Verblendungsvariante ‒ als Regel- oder als gleichartige Versorgung korrekt. Voraussetzung ist jedoch, dass das Freiendbrückenglied in Prämolarenbreite gestaltet und die Entfernung des zerstörten Zahns 37 erfolgt.
Die ZE-Richtlinie Nr. 11 g fordert, dass nicht erhaltungswürdige Zähne und Wurzelreste vor einer prothetischen Versorgung entfernt sein müssen. Werden diese Voraussetzungen erfüllt, erhält der Patient folgende Festzuschüsse: 1 x 2.1, 1 x 2.5 und 2 x 2.7.
Sollte Zahn 37 nicht entfernt werden, befindet sich das Brückenglied 36 in einer Schaltlücke. Nach der ZE-Richtlinie Nr. 22 ist eine derartige Versorgung nicht festzuschussfähig: „In Schaltlücken ist der Ersatz von Molaren und Eckzähnen durch Freiendbrücken ausgeschlossen.“ In diesem Fall wird von der Krankenkasse kein Festzuschuss für eine Brücke gewährt. Entscheiden Sie daher zuerst, wie der Befund von Zahn 37 einzustufen ist: „ww“ oder „x“.
MERKE | Beachten Sie auch, dass ggf. für diese Planung ein Gutachten erstellt werden kann. Die Planung muss dem tatsächlichen Befund entsprechen. |
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FRAGE: „Im rechten Unterkiefer besteht distal von 44 eine einseitige Freiendlücke, die durch zwei implantatgetragene Kronen auf den Zähnen 45 und 46 geschlossen werden soll. Welcher Festzuschuss ist anzusetzen?“
ANTWORT: Das hängt von der Gegenbezahnung ab: Fehlen im rechten Oberkiefer die Zähne 18 und 17, so besteht kein Erfordernis des Lückenschlusses im rechten Unterkiefer über den Zahn 46 hinaus. In diesem Fall wird wegen des Befundes „Freiendsituation“ der Zuschuss 3.1 mit der Regelversorgung Modellgussprothese fällig. Sind 18 und 17 vorhanden, werden also diese durch die UK-Versorgung nicht abgestützt und am Elongieren gehindert, so entspricht die Planung nicht der gegebenen Versorgungsnotwendigkeit ‒ mit der Konsequenz, dass der Patient überhaupt keinen Zuschuss bekommt. |
