05.05.2015 · Fachbeitrag · Recht

Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit durch Zahnärzte der PKV: Was ist zu beachten?

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

| Insbesondere bei umfangreichen Zahnersatz-Versorgungen reagieren private Krankenversicherungen (PKVen) auf das Einreichen von Heil- und Kostenplänen regelmäßig mit der Forderung nach Vorlage von Behandlungsunterlagen zwecks Prüfung der medizinischen Notwendigkeit. Angefordert werden in der Regel der PA-Status und der Funktionsstatus, Röntgenunterlagen, Modelle und zunehmend auch die Behandlungsdokumentation. |

Was darf der Versicherer, wer übernimmt die Kosten?

Nach wie vor gilt, dass der Versicherer „die zur Prüfung seiner Leistungspflicht oder seines Umfanges erforderlichen Auskünfte“ nur von seinem Vertragspartner - also dem Versicherten - verlangen kann (§ 9 II Allgemeine Versicherungsbedingungen/MBKK), nicht aber direkt von der behandelnden Zahnarztpraxis. Außerdem sind auf Ersuchen des Patienten von der Zahnarztpraxis nach wie vor nur Kopien bzw. Duplikate der Behandlungsunterlagen herauszugeben, wobei der Krankenversicherer die von der Zahnarztpraxis dem Patienten in Rechnung gestellten Kosten für die Anfertigung der Kopien bzw. Duplikate dem Versicherten zu erstatten hat.

Der Streit darum, ob die vom Versicherer angeforderten Unterlagen tatsächlich „erforderlich“ sind bzw. ohne nähere Begründung pauschal verlangt werden können, lohnt sich erfahrungsgemäß nicht, da er in der Regel nicht zum Einlenken des Versicherers führt. Der angestrebte Behandlungsbeginn wird erheblich hinausgezögert, wenn nicht sogar vereitelt, da der Patient ohne Kostenerstattungszusage seines Versicherers nicht mit der Behandlung beginnen möchte.Um zumindest den Aufwand für die Anfertigung der Kopien der Behandlungsunterlagen bzw. Duplikate erstattet zu bekommen, sollte die Zahnarztpraxis ihrem Patienten die voraussichtlichen Kosten benennen und diesen bitten, insoweit eine Kostenerstattung seines Versicherers einzuholen und vorzulegen - es sei denn, der Patient ist bereit, selbst in Vorlage zu treten.