30.05.2008 · IWW-Abrufnummer 081688
Verwaltungsgericht Hannover: Urteil vom 22.01.2008 – 13 A 1148/07
Anforderungen an die Begründung bei Schwellenwertüberschreitungen (Rn.37); eine weitere nachgelieferte Begründung des Zahnarztes für die Schwellenwertüberschreitung kann auch noch im Laufe des Klageverfahrens berücksichtigt werden.
VG Hannover
13 A 1148/07
Urteil
1. Für die Überschreitung des Schwellenwertes ist erforderlich, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind.(Rn.35)
2. Für eine Wurzelbehandlung an einem Backenzahn ist die Überschreitung des Schwellenwertes möglich, wenn das Gebiet entzündlich verändert und die Kanäle stark verengt gewesen sind. (Rn.42)
3. Bei einem hochgradig infiziertem Wurzelkanal kann der Zahnarzt bei der Abrechnung einer Wurzelbehandlung aufgrund der Notwendigkeit mehrfachen Spülens und Messens grundsätzlich überschreiten.(Rn.45)
Tenor
Der Beklagte wird verpflichtet, die Aufwendungen des Klägers in der Rechnung des Beigeladenen vom 22.12.2006 hinsichtlich der Ziffern GOZ 240, 241, 242 und 244 bis zum 3,5fachen des einfachen Gebührensatzes als beihilfefähig anzuerkennen und dem Kläger entsprechend eine weitere Beihilfe nach dem für ihn geltendenden Bemessungssatz zu gewähren. Der Bescheid des Beklagten vom 18.01.2007 und der Widerspruchsbescheid vom 07.02.2007 werden aufgehoben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens zu 1/5, der Beklagte zu 4/5.
Die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen sind nicht erstattungsfähig.
Die Entscheidung ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Vollstreckungsschuldner kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des zu vollstreckenden Betrags abwenden, wenn nicht der Vollstreckungsgläubiger zuvor Sicherheit in entsprechender Höhe leistet.
Tatbestand
Der Kläger begehrt eine weitere Beihilfe auf die Rechnung seines Zahnarztes, auch soweit darin eine höhere Gebühr als das 2,3fache des einfachen Bemessungssatzes veranschlagt wurde. Er ist Beamter und mit einem Bemessungssatz von 50 v. Hundert beihilfeberechtigt.
Der Kläger war u.a. am 05.12.2006 und 15.12.2006 in zahnärztlicher Behandlung. Mit Rechnung vom 22.12.2006 berechnete der behandelnde Zahnarzt dem Kläger u.a.:
Datum Zähne GOZ-Nr . Faktor Begründung
05.12.06 17,16,47,48 007 3,2 erhöhter Zeitaufwand aufgrund großer Anzahl geprüfter Zähne
48 GOÄ 5000 2,5 digitales Röntgen
48 229 3,5 überdurchschnittliche Schwierigkeiten durch sehr hartes und wiederstandsfähiges Zirkon
48 239 3,5 erheblicher Zeitaufwand wegen schwer auffindbarer Kanäle wegen Pulpaobliteration
48 241 3,5 erhöhter Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad durch schlechte
Zugänglichkeit des Zahnes
48 240 3,5 erhöhter Zeitaufwand durch häufiges Messen
48 242 3,5 erhöhter Zeitaufwand durch häufiges Spülen
15.12.06 48 203 3,5 erhöhter Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand durch außergewöhnlich hohen Speichelfluss
48 242 3,5 erhöhter Zeitaufwand durch h äufiges Spülen
48 244 3,5 erhöhter Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad durch schlechte Zugänglichkeit des Zahnes
48 GOÄ 5000 2,5 digitales Röntgen
Insgesamt wurden 505,35 € in Rechnung gestellt.
Mit Antrag vom 08.01.2007 legte der Kläger diese Rechnung dem Beklagten vor und beantragte entsprechend die Gewährung einer Beihilfe.
Der Beklagte gewährte mit Bescheid vom 18.01.2007 auch eine Beihilfe, erkannte jedoch von den 505,35 € der Zahnarztrechnung lediglich 382,60 € als beihilfefähig an. Soweit der Zahnarzt in den o.g. Fällen den Schwellenwert von 2,3 überschritten hatte, lehnte der Beklagte die Gewährung einer Beihilfe mit der Begründung ab, die Überschreitung des Schwellenwertes sei nicht hinreichend begründet worden.
Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein, den der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 07.02.2007, zugestellt am 14.02.2007, als unbegründet zurückwies. Es fehle an einer speziell patientenbezogenen Erschwernis.
Der Kläger hat am 01.03.2007 Klage erhoben.
Zur Begründung verweist er auf zwei beigefügte Schreiben der Hanseatischen Zahnärztlichen Abrechnungs- und Service GmbH (HZA) vom 26.01.2007 und 14.02.2007, in dem diese die Höhe der Rechnung rechtfertigte.
Der Kläger beantragt,
den Beklagten zu verpflichten, die Rechnungspositionen der Rechnung des Beigeladenen vom 22.12.2006 in voller Höhe als beihilfefähig anzuerkennen und dafür wie beantragt eine Beihilfe zu gewähren und den Bescheid vom 18.01.2007 und den Widerspruchsbescheid vom 07.02.2007 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegen stehen.
der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen
Er ist der Ansicht, die geschilderten Schwierigkeiten würden zwar die Ausschöpfung des Schwellenwertes begründen, nicht aber dessen Überschreitung. Erhöhter Speichelfluss, häufiges Spülen und Messen seien keine außergewöhnlichen Vorkommnisse. Auch Wurzelkanäle seien in einer Vielzahl von Fällen schwer aufzufinden.
Der Beigeladene hat sich mit Schriftsätzen vom 13.12.2007 und vom 09.01.2007, auf die wegen des n äheren Inhalts verwiesen wird, geäußert, ohne einen Antrag zu stellen. Im Schriftsatz vom 09.01.2007 führt der Beigeladene aus, die endodontische Behandlung am Zahn 47 sei aufgrund der Lage und Zugänglichkeit sehr schwierig gewesen.
Die Kammer hat die Sache mit Beschluss vom 07.12.2007 dem Berichterstatter als Einzelrichter zur Entscheidung übertragen.
Wegen des weiteren Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Entscheidung ergeht durch den Einzelrichter, dem die Kammer den Rechtsstreit gemäß § 6 Abs. 1 VwGO zur Entscheidung übertragen hat.
Die zulässige Klage ist zum Teil begründet, zum Teil jedoch auch unbegründet. Der Kläger hat - abgesehen von den Aufwendungen hinsichtlich der Gebührenziffern GOZ 241 und 244 keinen Anspruch auf eine weitergehende Beihilfe.
Beihilfefähig sind nach § 87c Abs. 1 iVm. mit § 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Beihilfevorschriften des Bundes (BhV) nur Aufwendungen, die auch der Höhe nach angemessen sind. Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich gem. § 5 Abs. 1 Satz 2 BhV ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der ärztlichen Gebührenordnungen. Beihilfefähig ist nach alledem eine Rechnung auf der Basis einer zutreffenden Auslegung des Gebührenrechts.
Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich nach § 5 Abs. 1 GOZ nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf nach § 5 Abs. 2 GOZ ein Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der im vorhergehenden Satz genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
Es ist anhand der vom Kläger mit der zahnärztlichen Rechnung vorgelegten Begründungen nicht erkennbar, dass die Voraussetzungen des § 5 GOZ für ein Überschreiten des Schwellenwertes bei den hier streitigen Rechnungspositionen vorgelegen haben.
Das Bundesverwaltungsgericht hat dabei zur Frage, wann Besonderheiten vorliegen, die eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen, ausgeführt:
„Die Annahme von "Besonderheiten" der Bemessungskriterien im Sinne des zweiten Halbsatzes des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Arztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar. Sie hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschrift den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung, hier die ambulante Durchführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Operation, als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde. Diese Betrachtungsweise ergibt sich aus der Gegenüberstellung der "in der Regel" einzuhaltenden Spanne zwischen dem einfachen Gebührensatz und dem Schwellenwert einerseits mit dem zulässigen Überschreiten dieses Wertes wegen Besonderheiten der Bemessungskriterien andererseits (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ) sowie aus der Anordnung einer schriftlichen Begründung des Überschreitens des Schwellenwertes, die auf Verlangen näher zu erläutern ist (§ 12 Abs. 3 Sätze 1 und 2 GOÄ). Für eine nähere Erläuterung ist sinnvoll nur Raum, wenn Besonderheiten gerade des vorliegenden Einzelfalles darzustellen sind; könnte schon eine bestimmte, vom Einzelfall unabhängige Art der Ausführung der im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, so wäre dies mit einem kurzen Hinweis auf die angewandte Ausführungsart - hier auf die ambulante Durchführung der Operation - abschließend dargelegt.“ (Urteil vom 17.02.1994 - 2 C 10/92 -, BVerwGE 95, 117 ff.)
Das erkennende Gericht folgt dieser Auffassung.
Zwar verkennt das Gericht nicht, dass in der Vergangenheit verschiedentlich von einigen Beihilfe gewährenden Stellen unzumutbar hohe Anforderungen an die Begründung der Schwellenwertüberschreitung gestellt wurden. Es kann nicht angehen, dass der Arzt bzw. Zahnarzt für die Begründung der Schwellenwertüberschreitung mehr Zeit aufwenden muss als für die eigentliche Behandlung, zumal es sich oft nur um relativ geringe Beträge handelt. Ausführliche ärztliche Berichte oder gar Gutachten können nicht verlangt werden. Allerdings muss sich aus der gegebenen Begründung andererseits aber auch entnehmen lassen, weshalb bei dem Patienten eine von der Masse der behandelnden Fälle abweichende Besonderheit vorlag und insbesondere, worin denn diese Besonderheit liegt.
Danach hat die Klage zunächst Erfolg, soweit es um GOZ 241 und GOZ 244 (Aufbereitung des Wurzelkanals bzw. Füllung eines Wurzelkanals einschließlich temporären Verschluss) geht.
Bei dem Zahn 48, d.h. der letzte Backenzahn rechts unten, liegt es zwar in der Natur der Sache, dass er schwer zugänglich ist. Dies ist keine Besonderheit, die in der Person des Klägers liegt, sondern ist bei allen Patienten so. Der Zahnarzt kann diesen allgemein höheren Schwierigkeitsgrad dadurch Rechnung tragen, dass er den Gebührenrahmen ggf. bis zum Schwellenwert ausschöpft.
Allerdings verweist der Beigeladene in seinem Schreiben vom 13.12.2007 darauf, dass er eigentlich den Zahn 47 meinte. Aber wenn selbst beim Zahn 48 schon die schwer zugängliche Lage kein Überschreiten des Schwellenwertes zulässt, dann kann derselbe Umstand auch beim Zahn 47 eine erhöhte Berechnung nicht rechtfertigen. Wenn es im Schriftsatz des Beigeladenen heißt, die endodontische Behandlung (d.h. die Wurzelkanalbehandlung) am Zahn 47 sei aufgrund der Lage und Zugänglichkeit sehr schwierig, so trägt der Beigeladene keine individuelle Besonderheit am Gebiss des Klägers vor. Backenzähne liegen bei allen Menschen nicht gerade in einer besonders zugänglichen Situation. Dies rechtfertigt für sich allein nicht das Überschreiten des Schwellenwertes.
Im Schriftsatz vom 13.12.2007 weist der Beigeladene allerdings jedoch auch darauf hin, dass das Gebiet entzündlich verändert gewesen sei und die Kanäle stark verengt gewesen seien. Daneben ist noch zu berücksichtigen, dass ausweislich der Begründung GOZ 239 eine Pulpaobliteration vorhanden ist. Dem ist der Beklagte nicht entgegengetreten. Das Gericht hat keinen Anlass, an den Angaben des Beigeladenen zu zweifeln.
Diese Umst ände rechtfertigen auch ein Überschreiten des Schwellenwertes. So heißt es etwa bei der Deutschen Zahnarztauskunft.de: „Stark gekrümmte Kanäle, stark verkalkte Kanäle, ausgeprägte Verästelungen an der Wurzelspitze, Zysten, etc. erschweren die Behandlung. ... Perfekte Wurzelkanalbehandlungen, insbesondere mit neuen Methoden, erfordern vom Zahnarzt viel Erfahrung, Zeit, Geduld, kostenintensive Instrumente und umfangreiche Fortbildungen. Entscheidend tragen vor allem Lupenbrillen oder auch Mikroskope zum Erfolg der Behandlung bei. Hierdurch hat der Zahnarzt die Möglichkeit, versteckte Wurzelkanäle und oder Hohlräume im Wurzelkanalsystem zu erkennen und zu reinigen. Diese aufwändigen Wurzelkanalbehandlungen sprengen jedoch den vertraglichen Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherungen und müssen deshalb vom Patienten selbst finanziert werden. Auch bei privat versicherten Patienten werden hierbei oft individuelle Gebührenvereinbarungen nötig. Als Gegenleistung erhält der Zahnarzt den sonst verlorenen Zahn, der Patient erspart sich neben dem operativen Eingriff der Zahnentfernung auch die sonst notwendige Brücke oder das Implantat. (Zir, Juni 2002).“
Erfolg hat die Klage weiterhin, soweit die GOZ 240 (Elektrometrische Längenbestimmung eines Wurzelkanals) und GOZ 242 (zusätzliche Anwendung elektropfysikalisch-chemischer Methoden bei der Aufbereitung eines Wurzelkanals) im Raume stehen.
Das Gericht räumt ein, dass zunächst nicht nachvollziehbar war, weshalb ein erhöhter Zeitaufwand durch häufiges Messen bei der Längenbestimmung eines Wurzelkanals und häufiges Spülen eine Besonderheit beim Kläger darstellte. Es war aus der Rechnungsbegründung nicht ersichtlich, dass etwa aufgrund bestimmter anatomischer Verhältnisse gerade beim Kläger abweichend vom üblichen häufiger gemessen bzw. gespült werden musste als bei anderen Patienten.
Nunmehr jedoch führt der Beigeladene an, der „hochgradig infizierte Kanal“ habe extrem genässt, so dass ein mehrfaches Messen und Spülen erforderlich gewesen sei. Dies ist nachvollziehbar. Der Beklagte tritt dem in der Sache auch nicht entgegen. Er meint lediglich unter Berufung auf § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ, die ursprüngliche Begründung könne nicht nachträglich durch eine andere ersetzt werden.
Das Gericht teilt diese Auffassung nicht. § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ räumt den Patienten lediglich das Recht ein, eine nähere Erläuterung der Rechnungsbegründung von seinem Zahnarzt zu verlangen. Ein Verbot, eine ursprünglich versehentlich falsche Begründung nachträglich richtig zu stellen, enthält die Vorschrift nicht. Es kommt allein darauf an, ob ein Überschreiten des Schwellenwertes in der Sache gerechtfertigt ist. Ggf. wäre aber bei der Kostenentscheidung der Umstand zu berücksichtigen, dass eine zutreffende Begründung erst im Laufe des Klageverfahrens abgegeben wurde, wenn denn der Beklagte auf die neue Begründung reagiert und den Beihilfeempfänger klaglos stellt.
Entsprechendes gilt auch hinsichtlich der GOZ 203. Ein außergewöhnlich hoher Speichelfluss mag durchaus eine Besonderheit darstellen, die den Kläger von der Masse der normalen Patienten abhebt. Es war aus der Rechnung jedoch nicht ersichtlich, weshalb dies zwangsläufig zu einem erhöhten Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand des Zahnarztes führen musste, weil ja immer die Möglichkeit besteht, ggf. mit Hilfe eines stärkeren Absaugers diesem Speichelfluss zu begegnen. Insoweit war die ursprüngliche Ablehnung
Nunmehr jedoch führt der Beigeladene aus, es habe einen erhöhten Zeitaufwand wegen eines hoch liegendem Mundbodens und starkem Zungendruck und starkem Würgereiz vorgelegen, so dass die Trockenlegung durch Speichelentzieher allein unmöglich gewesen sei. Auch dies ist für das Gericht nachvollziehbar. In der Sache ist der Beklagte dem auch nicht entgegengetreten.
Insoweit war der Klage stattzugeben, im Übrigen hat sie jedoch keinen Erfolg.
Die vom Kläger dem Beklagten zur Erstattung vorgelegte Rechnung vom 22.12.2006 genügt hinsichtlich der weiteren Gebührenziffern den o.g. Anforderungen nicht. Die darin enthaltenen Begründungen lassen nicht erkennen, dass beim Kläger Besonderheiten abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle vorgelegen haben, die eine Berechnung der zahnärztlichen Leistungen mit mehr als dem 2,3fachen des einfachen Gebührensatzes rechtfertigen könnten.
Zu GOZ 007 (Vitalitätsprüfung eines oder mehrerer Zähne)
Der Beigeladene verweist darauf, dass die Sensibilitätsprüfung erschwert worden sei, weil einige Zähne überkront seien. Es habe mehrfach überprüft werden müssen.
Die GOZ 007 geht bereits von der Vitalitätsprüfung eines oder mehrerer Zähne aus. Da der Zahnarzt die Gebühr zwischen dem einfachen und dem 2,3fachen des einfachen Gebührensatzes ansetzen darf, kann er bereits durch einen Ansatz hin zu dem 2,3fachen ggf. den Umstand Rechnung tragen, dass mehrere Zähne zu prüfen waren. Das Prüfen mehrerer Zähne ist jedenfalls keine Besonderheit, sondern vielmehr ausweislich der Leistungsbeschreibung der GOZ der Regelfall. Im Übrigen sind nur vier Zähne (Nr. 16, 17, 47 und 48) geprüft worden. Insoweit kann schon nicht von einer unverhältnismäßig hohen Anzahl geprüfter Zähne gesprochen werden, selbst wenn diese mehrfach geprüft worden sein sollten. Auch das Zähne überkront sind, stellt keine außergewöhnliche Besonderheit dar.
Zu GOÄ 5000 (Röntgenaufnahmen)
Das Anfertigen eines Röntgenbildes in digitalisierter Form mag für den Zahnarzt zwar aufgrund der möglicherweise höheren Investitionskosten für derartige Röntgengeräte finanziell nicht so attraktiv sein, rechtfertigt aber nicht zum Ausgleich dafür eine Schwellenwertüberschreitung. Eine Besonderheit beim Kläger, die aus der Masse der normalen Behandlungsfälle hervorsticht, ist jedenfalls nicht ersichtlich.
Die Backenzähne - sei es nun Zahn 48 oder 47 - sind in aller Regel schwer zugänglich. Dies stellt keine Besonderheit dar.
Zu GOZ 229 (Entfernen einer Einlagefüllung, einer Krone, eines Brückenankers, Abtrennen eines Brückengliedes oder Steges)
Zirkon ist ein Mineral, welches gern bei Zahnimplantataufbauten, Zahnkronen- und -brückenaufbauten verwendet wird. Dass es hart und widerstandsfähig ist, liegt in seinen mineralogischen Eigenschaften begründet. Welche individuellen Besonderheiten beim Kläger vorgelegen haben sollen, die eine Schwellenwertüberschreitung rechtfertigen könnten, lässt sich der Rechnung nicht entnehmen. Ebenso stellt die Lage - es handelt sich um einen Backenzahn - keine außergewöhnliche Schwierigkeit dar, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen könnte.
Zu GOZ 239 (Trepanation eines Zahnes)
Eine Pulpaobliteration, d.h. Verengung des Pulpalumens, und das dadurch bedingte Auffinden von Wurzelkanälen kann durchaus bei einschlägigen Gebührenziffern ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen.
Die gegebene Begründung rechtfertigt jedoch keine Schwellenwertüberschreitung bei der Gebührenziffer 239 „Trepanation eines Zahnes“. In der Zahnheilkunde bezeichnet man die Eröffnung der Zahnhöhle als Trepanation. Diese wird zwar im Falle einer Wurzelbehandlung nötig, stellt aber noch nicht die einschlägige Wurzelbehandlung dar.
Der Umstand, dass der Kläger die Rechnung seines Zahnarztes zivilrechtlich anerkannt und gezahlt hat, berührt nicht die Frage der Beihilfefähigkeit, ebenso wenig wie die Frage, ob der Kläger - wenn er vorbehaltlos die Rechnung beglichen hat - nun im Nachhinein die zu vielgezahlten Beträge von seinem Zahnarzt wieder zurückfordern kann.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs.1 VwGO. Die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen waren nach § 162 Abs. 3 VwGO nicht für erstattungsfähig zu erklären, weil der Beigeladene keinen Antrag gestellt und sich damit nicht ebenfalls einem Kostenrisiko (vgl. § 154 Abs. 3 VwGO) ausgesetzt hat.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO.
