· Fachbeitrag · Aktuelle Rechtsprechung
In welchen Fällen müssen die Kosten einer Honorarvereinbarung erstattet werden?
von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg
| Ein immer wiederkehrender Streitpunkt ist, ob die Kosten einer Honorarvereinbarung erstattet werden müssen. Damit befasst sich dieser Beitrag. |
Honorarvereinbarungen entsprechen der Gebührenordnung
Die aktuellen Krankenversicherungstarife gewähren meistens Versicherungsschutz für Honorarsätze, die innerhalb des amtlichen Gebührenrahmens der GOZ (1- bis 3,5-fach) berechnet werden. In den Versicherungsbedingungen heißt es dann, dass die Leistungen „bis zu den Höchstsätzen“ erstattet werden. Zwar gibt es auch Tarife (meist Altverträge), die in Bezug auf die Erstattung keine einschränkende Regelung enthalten. Sie beziehen sich auf den „Rechnungsbetrag“ oder sehen die gemäß § 2 GOZ vereinbarten Mehrkosten als versichert an. Andere Tarifbedingungen enthalten die Regelung, dass Gebühren erstattet werden, die „der jeweils gültigen Gebührenordnung“ entsprechen.
Bereits 1992 hatten sowohl das AG Düsseldorf als auch das LG Essen die jeweiligen Krankenversicherer zur Erstattung verpflichtet, weil Honorarvereinbarungen in ihren Versicherungsbedingungen nicht eindeutig von der Erstattung ausgenommen wurden. Auch gemäß § 2 GOZ vereinbarte und berechnete Gebühren entsprechen der geltenden Gebührenordnung. Das Landgericht Duisburg hat dies am 14.02.2017 (Az. 1 O 86/16) bestätigt.
Versicherer behaupten, die Gebührensätze seien nicht „ausgehandelt“
Dennoch wird von Versicherern nach wie vor der Versuch unternommen, der Erstattungspflicht dadurch zu entgehen, dass die Wirksamkeit bestritten wird. So wird z. B. behauptet, bei der Honorarvereinbarung handele es sich um eine unzulässige Allgemeine Geschäftsbedingung (AGB), weil die Gebühren nicht „ausgehandelt“ seien. Für die meisten Vereinbarungen passt dieser Einwand von vornherein nicht, denn sie sind das Resultat einer individuellen Planung gemäß dem jeweils individuellen Heil- und Kostenplan.
AG Düsseldorf: Persönliche Besprechung ist eine Absprache im Einzelfall
Für die verbleibenden relativ seltenen Fälle, in denen eine Vergütungsvereinbarung unabhängig von einer individuellen Behandlungsplanung getroffen wird, hat das Amtsgericht Düsseldorf mit Urteil vom 12.10.2017 (Az. 39 C 198/16, Abruf-Nr. 198265 unter pa.iww.de) ausgeführt: § 2 Abs. 2 GOZ stelle darauf ab, dass die Honorarvereinbarung „nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigen … zu treffen sei“. Die persönliche Besprechung sei geeignet, dem Gebührenvorschlag des Zahnarztes die erforderliche Individualität zu verleihen. Auch der Einwand des Versicherers, der Zahnarzt schließe regelmäßig Vereinbarungen ab, führe zu keiner anderen Beurteilung. „Im Einzelfall“ würde bedeuten, dass anlässlich einer anstehenden Behandlung eine Honorarvereinbarung abgeschlossen wird (AG Düsseldorf, 21.01.2016, Az. 27 C 11833/14, Abruf-Nr. 146449).
