LSG: Prüfung des HKP durch die Krankenkasse muss vor der Behandlung erfolgen

| Das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass kein Kostenerstattungsanspruch nach Versorgung mit Zahnersatz besteht, wenn der Heil- und Kostenplan der Krankenkasse nicht vorab zur Überprüfung vorgelegt wurde. |

Der HKP war der Krankenkasse nicht vorab zur Prüfung zugeleitet worden

Der Patient war freiwilliges Mitglied der beklagten Krankenkasse. Seinen Antrag auf Kostenerstattung der Rechnung seiner Zahnärztin nach durchgeführter Versorgung mit Zahnersatz lehnte die Krankenkasse ab. Die Notwendigkeit von Zahnersatz müsse durch einen Heil- und Kostenplan nachgewiesen und vor Durchführung der Maßnahme der Krankenkasse zugeleitet werden, damit diese die Notwendigkeit der Maßnahme prüfen könne. Dies habe der Patient versäumt.

Der Patient hat vorgetragen, die Versorgung mit Zahnersatz sei medizinisch notwendig gewesen. Es habe ein Heil- und Kostenplan vorgelegen und seine Zahnärztin habe ihm vor Beginn der Behandlung auch schriftlich den voraussichtlichen Festzuschuss mitgeteilt. Der Wortlaut der gesetzlichen Regelung erfordere auch nicht ausdrücklich, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der Behandlung zu erfolgen habe.

LSG: Nachträgliche Genehmigung nicht mehr möglich

Das Sozialgericht sowie der vierte Senat des LSG haben die Entscheidung der Krankenkasse bestätigt. Aus Entstehungsgeschichte, Sinn und Zweck sowie aus dem systematischen Zusammenhang der Regelung des § 87 Abs. 1a SGB V folge, dass sowohl die Prüfung des Heil- und Kostenplans als auch des Festzuschusses vor Beginn der Behandlung zu erfolgen habe. Das Genehmigungserfordernis rechtfertige sich daraus, dass die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatz-Versorgung vorab besser überprüft werden könne. Dieser mit dem Genehmigungserfordernis verfolgte Zweck entfalle, wenn die Zahnersatz-Versorgung bereits durchgeführt worden sei, so dass eine nachträgliche Genehmigung keinen Sinn mehr habe. Wenn sich der Patient nicht an das gesetzlich vorgeschriebene Prozedere halte, falle dies in seinen eigenen Verantwortungsbereich.

Quelle: Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 25. November 2014, Az. L 4 KR 535/11