30.07.2014 · Fachbeitrag · Auskunftsersuchen

Das Einsichtsrecht in die Behandlungsunterlagen: Ein Fall aus der Praxis

| Patientin Iris M. war zur Untersuchung und Beratung in der Praxis. Es wurde eine Behandlungsplanung für Prothetik erstellt. Nach Herausgabe des Heil- und Kostenplans (HKP) erfuhr die Praxis, dass die Patientin eine private Zusatzversicherung abgeschlossen hatte. Frau M. reichte den HKP bei ihrer Krankenkasse ein und sandte eine Kopie an die Versicherung, um deren Kostenbeteiligung zu erfragen. Diese trat nun an die Praxis heran und forderte die komplette Patientenakte der Jahre 2009 bis 2014. Die Praxis lehnte es ab, die Unterlagen zu übersenden, daraufhin forderte Frau M. selbst die Dokumentation an. Die Praxis fragt nun, welche Informationen die Karteikarte enthalten muss und ob Teile der Dokumentation geschwärzt werden dürfen, weil man nicht alle Eintragungen weitergeben wollte. |

Was ist bei der Dokumentation zu beachten?

Grundsätzlich umfasst die Pflicht zur Dokumentation alle wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse, das heißt: Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen, Aufklärungen und Arztbriefe. Die Dokumentation hat im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung zu erfolgen. Ausnahmen sind bei einigen Behandlungen zulässig.

Die Dokumentation hat in Papierform oder elektronisch zu erfolgen. Änderungen müssen nach dem Willen des Gesetzgebers erkennbar sein. Die Beweissicherungsfunktion der Patientenakte soll wie folgt gewährleistet werden: Die Dokumentation darf nur in der Weise geändert oder berichtigt werden, dass der ursprüngliche Inhalt weiterhin erkennbar ist. Erkennbar muss auch sein, wann eine Änderung erfolgt ist. Es darf daher nicht einfach eine Löschung oder Schwärzung erfolgen. Wichtig ist, dass auch die Praxissoftware diesen Anforderungen Rechnung trägt, was oft zusätzlichen Aufwand bedeutet.