15.02.2019 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

PKV erstattet Aufwendungen für Auskünfte nicht ‒ was tun?

| FRAGE: „Eine private Krankenversicherung (PKV) verlangt für eine Patientin eine umfangreiche Auskunft (Fotos, Befund, Modelle, Bissnahme, OPG) und würde „entgegenkommend“ dafür die Ä75 vergüten. Darauf habe ich geantwortet, dass die Ä75 nicht gerechtfertigt ist und ein Auskunftsbegehren ohnehin nicht nach GOZ abgerechnet wird. Die PKV erklärt daraufhin, dass laut Versicherungsvertrag auf Verlangen der PKV alle Auskünfte zur Prüfung der Leistungspflicht erteilt werden müssen und eine Erstattung über die Ä75 hinaus nicht erfolgt. Wir möchten die Auskunft im Interesse der Patientin gern erteilen, sind aber mit der angebotenen Vergütung nicht einverstanden, die in diesem Umfang nicht mit 17,43 Euro abgegolten ist. Wie sollte ich mich nun am besten verhalten?“ |

ANTWORT: Auskunftsverlangen von PKVen sind rechtlich gesehen eigentlich nur an Versicherungsnehmer zu richten. Nur dieser ist Vertragspartner der PKV (und nicht die Zahnarztpraxis). Es kommt jedoch immer noch vor, dass PKVen direkte Anfragen an die behandelnde Zahnarztpraxis richten. Diese dürfen Sie ohne schriftliche Einwilligung des Patienten nicht beantworten.

Die Vergütungspflicht für die Beantwortung von Auskünften sowie die Anfertigung und Übersendung von Behandlungsunterlagen trifft den Patienten. Der Versicherer ist verpflichtet, dem Patienten die Kosten für die Auskunftserteilung und den Aufwand zu erstatten. Fordert die Versicherung Fotos, Befundmodelle, Röntgenaufnahmen etc. an, so sind jeweils nur Kopien bzw. Duplikate anzufertigen. Pro kopierte Seite können 0,50 Euro berechnet werden, bei digitalen Röntgenaufnahmen oder Fotos auf Datenträger 5 Euro pro Datenträger. Modelle wären zu duplizieren und als Laborleistung zu berechnen.

Zahnärztliche Auskünfte zum Befund oder der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung sind nach § 612 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) angemessen, je nach Arbeitsaufwand, zu vergüten. Ä75 wird nicht angewendet, da die Auskunft nicht originär vom Patienten, sondern aus versicherungsvertraglichen Gründen verlangt wird. Sie ist somit weder aus dem (Zahn-)Arzt-Patienten-Verhältnis heraus noch aus Gründen der Gesundheitsversorgung veranlasst.

PRAXISTIPPS |

Teilen Sie dem Patienten oder ‒ nach Entbindung von der Schweigepflicht ‒ der PKV vorab mit, welche Kosten für die Erstellung der Kopien und die Auskunftserteilung anfallen. Oftmals verzichten Versicherer wegen der Kosten für die Anfertigung der Duplikatmodelle gänzlich auf deren Übersendung.

Viele Versicherer erstatten den Aufwand für die Beantwortung von Anfragen auch dann nur nach der Ziffer Ä75, wenn die Zahnarztpraxis dem Patienten den Aufwand für die Auskunftserteilung in Rechnung stellt. In diesem Fall muss der Patient den Differenzbetrag übernehmen.

Ein Streit mit der PKV um die Höhe der Kostenerstattung ist vor einer Behandlung i. d. R. sinnlos. Er verzögert nur die Behandlung, denn ohne Auskunft wird die PKV die Erstattungszusage für die Behandlung verweigern.

beantwortet von RAin Doris Mücke, Bad Homburg

Quelle: Ausgabe 07 / 2019 | Seite 17 | ID 45725729