26.01.2017 · Fachbeitrag · Recht

Die Dokumentation - nur eine lästige Pflicht oder eher eine gewinnbringende Kür?

von Anja Mehling, Syndikusanwältin, FAin für Medizinrecht, Health AG, Hamburg

| Die Dokumentation kann in einem Honorar- und/oder Haftungsprozess der entscheidende Faktor sein. Schon vor diesem Hintergrund sollte es das originäre Interesse in der Zahnarztpraxis sein, die in einer Vielzahl von Vorschriften bestimmten Anforderungen zur Dokumentationspflicht zu kennen und sie professionell zu erfüllen. Nach wie vor finden sich in einigen Zahnarztpraxen Dokumentationen, die lediglich aus den Notizen der abgerechneten Ziffern bestehen. Abgesehen davon, dass es aufgrund solcher Dokumentationsmängel ebenso häufig vorkommt, dass Ziffern bei der Abrechnung vergessen werden, kann einer Leistungsdokumentation nicht entnommen werden, wie der Ablauf der Behandlung war. |

Dokumentationsversäumnisse und Abrechnungsfehler

Grundlage einer optimalen Abrechnung, in der alle erbrachten Leistungen korrekt erfasst worden sind, ist die richtige Dokumentation. In Abrechnungsseminaren wird immer wieder betont, welche Leistungen wiederkehrend nicht dokumentiert und damit auch nicht abgerechnet werden. Erbrachte Beratungen und Untersuchungen erscheinen häufig nicht in der Dokumentation. Das ist für eine Beratung - auch mittels Telefon - nach der GOÄ-Nr. 1 oder für eine symptombezogene Untersuchung nach der GOÄ-Nr. 5 jeweils ein Betrag von 10,72 Euro (2,3-fach). Vor allem Telefonate werden nicht sauber erfasst. Das gilt auch für die konsiliarische Erörterung zwischen Ärzten nach der GOÄ-Nr. 60, für die 16,09 Euro (2,3-fach) berechnet werden können.

Unabhängig davon, dass es notwendig ist, zu dokumentieren, was mit dem Patienten in welcher Form besprochen worden ist, droht - in der Masse - ein wirtschaftlicher Ausfall, der durch eine ordnungsgemäße Praxisorganisation leicht aufzufangen ist. Eine zeitgleich zum Telefonanruf geführte Dokumentation verhindert Unzulänglichkeiten aufgrund von Erinnerungslücken und den vergessenen Ansatz der Beratungsgebühr in der Abrechnung.