20.08.2019 · Fachbeitrag · Heilmittelregress

Nachgelagerte Rechnungsprüfung: So wehren Sie sich gegen unberechtigte Kürzungen der Kassen

von RA Ralph Jürgen Bährle, Bährle & Partner, Nothweiler, baehrle-partner.de

| Auch wenn eine gesetzliche Krankenkasse die Vergütung für eine physiotherapeutische Leistung schon bezahlt hat, darf sie die eingereichten ärztlichen Verordnungen nachträglich (erneut) überprüfen. Im Rahmen dieser sog. nachgelagerten Rechnungsprüfung darf sie Verordnungen beanstanden und geleistete Vergütungen zurückfordern. I. d. R. wird die Kasse die Kürzungsbeträge bei der nächsten fälligen Abrechnung einbehalten oder vom Konto des Therapeuten einziehen. Wie Sie sich gegen dieses Vorgehen wehren, falls die Rückforderung unberechtigt ist, zeigt dieser Beitrag. |

Rechtliche Grundlagen für das Vorgehen der Krankenkassen

Therapeuten dürfen nur auf Basis einer gültigen fehlerfreien ärztlichen Verordnung Leistungen erbringen und mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen. Maßgebend für die zu zahlende Vergütung ist grundsätzlich der mit der Krankenkasse abgeschlossene Rahmenvertrag in Verbindung mit den Heilmittel-Richtlinien (HeilM-RL; PP 11/2018, Seite 11). Die Pflicht, eine ärztliche Verordnung auf Vollständigkeit und Fehlerfreiheit zu prüfen, liegt beim Therapeuten. Darüber hinaus ist der Therapeut dann verpflichtet, die abgegebenen Heilmittel zu dokumentieren (PP 05/2017, Seite 3).

Einen Anspruch auf Zahlung der Vergütung für erbrachte therapeutische Behandlungen hat ein Therapeut nur, wenn die Abrechnung der Verordnung mit den HeilM-RL übereinstimmt. Ist das nicht der Fall, darf die Krankenkasse, die Abrechnung ‒ und damit die Auszahlung der Vergütung ‒ verweigern.