01.06.2003 | Aktuelle Rechtsprechung

Abrechnung: Privatpatienten dürfen mit Kassenpatienten nicht gleichgesetzt werden

Viele private Krankenversicherungen erstatten Physiotherapeuten die Behandlungen von Privatpatienten nur auf dem Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung. Nach einem Urteil des Amtsgerichts Frankfurt am Main vom 7. August 2003 (Az: 29 C 450/00-81) ist das nicht ausreichend. Damit wird die bisherige Rechtsprechung des Landgerichts Frankfurt am Main und des Bundesgerichtshofs im Sinne der Physiotherapeuten fortgesetzt.

Im konkreten Fall ging es um die Kostenübernahme für Krankengymnastik, Massagen, Fangopackungen, Bewegungsübungen und Elektrotherapie. Die für die Behandlung berechneten Preise lagen über den Sätzen, die von gesetzlichen Krankenkassen gewährt werden. Die private Versicherung verweigerte eine weitergehende Erstattung. Ihre Argumentation: Die auf dem gesetzlichen Niveau erstatteten Beträge seien ortsüblich und angemessen - denn 90 Prozent der Patienten seien gesetzlich krankenversichert. Daran könne abgelesen werden, dass es sich um ortsübliche Preise handeln muss.

Nur Privatpatienten sind beim Preisvergleich relevant

Diese Art der Ermittlung der ortsüblichen Vergütung ist jedoch falsch: Beim Preisvergleich kann nur die Gruppe der Privatpatienten herangezogen werden, nicht aber die Gruppe der Kassenpatienten, argumentierte das Gericht. Der Grund: Die Höhe der Vergütung gesetzlicher Kassen werde unter Beteiligung des Gesetzgebers festgelegt. Folglich sei das kein Marktpreis, da es auch keinen Wettbewerb um Preise gebe. Selbst die Beschränkung der Kostenerstattung auf Beihilfeniveau (zuzüglich 15 Prozent) sei kein taugliches Maß. Die Festlegung der Beihilfesätze erfolge nach einer Abwägung zwischen der Fürsorgepflicht des Dienstherrn und der Eigenverantwortlichkeit des Beihilfeberechtigten, nicht jedoch an den tatsächlich entstandenen Kosten.

In der Beweisaufnahme hatte ein Sachverständiger einen Durchschnittswert aus unterschiedlichen Vergütungen errechnet. Das Gericht ging davon aus, dass eine Toleranz von 15 Prozent oberhalb dieses Rechenwerts angemessen sei. Im Ergebnis entspricht das Urteil auch der Grundsatzentscheidung des Bundesgerichtshofs vom 12. März 2003 (Az: VI ZR 278/01) zum Umfang der Erstattungspflicht privater Krankenversicherungen - siehe dazu den Bericht in der Mai-Ausgabe, Seite 3 f . Danach können private Krankenversicherungen medizinisch notwendige Heilbehandlungen nicht ablehnen, nur weil es billigere Alternativen gibt.

(Mitgeteilt von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg)