29.04.2010 | Privatabrechnung

Beihilfefähige Höchstsätze sind bei Kostenerstattung kein Maßstab

Eine Kostenerstattung für manuelle Therapie kann von der privaten Krankenversicherung nicht auf die beihilfefähigen Höchstsätze gekürzt werden. Die beihilfefähigen Höchstsätze stellen keinen Anhaltspunkt für die übliche Vergütung physiotherapeutischer Behandlungen dar. Dies hat das Landgericht (LG) Köln mit Urteil vom 14. Oktober 2009 festgestellt (Az: 23 O 424/08, Abruf-Nr: 101310).  

Sachverhalt

Der gegen seine private Krankenversicherung klagende Patient hatte seit dem Jahr 2005 regelmäßig manuelle Therapie in Anspruch genommen. In diesem Zusammenhang reichte er bei der Versicherung Rechnungen ein, in denen durch den behandelnden Therapeuten je Behandlungseinheit 33,20 Euro berechnet wurden. Auf diese Rechnungen hin erstattete die beklagte private Krankenversicherung jeweils nur einen Betrag in Höhe von 22,50 Euro je Behandlungseinheit. Dieser Betrag entsprach dem Heilmittelverzeichnis der privaten Krankenversicherung sowie den beihilfefähigen Höchstsätzen und stellte laut Versicherung die übliche Vergütung dar.  

Entscheidungsgründe

Eine Kürzung der Erstattung auf der Grundlage des Heilmittelverzeichnisses der privaten Krankenversicherung sowie der beihilfefähigen Höchstsätze kommt nach Meinung des LG Köln nicht in Betracht. Die beihilfefähigen Höchstsätze stellten keinen Anhaltspunkt für die physiotherapeutische Behandlung dar.  

Die beklagte private Krankenversicherung hatte unter anderem behauptet, bei den 22,50 Euro handele es sich um die „übliche“ Vergütung, die zum damaligen Zeitpunkt im Großraum Köln für derartige Behandlungen in Rechnung gestellt wurde. Die für diese Behauptung als Nachweis vorgelegten Vergleichsrechnungen bezogen sich jedoch nur in fünf Fällen auf eine manuelle Therapie. Diese geringe Zahl an Vergleichsrechnungen reichte dem LG nicht aus.  

Praxishinweis

Das Urteil sollte nicht zu der Annahme verleiten, die Vergütung für die Behandlung sei nach oben offen. Bei entsprechend sorgfältigem Vortrag kann der Versicherung die Darlegung einer ortsüblichen Vergütung gelingen und die Beweisaufnahme des Gerichts eine solche auch bestätigen. Es sollten daher auch künftig keine überzogenen Behandlungskosten in Rechnung gestellt werden.