02.06.2008 | Sozialgesetzbuch

Verordnung: Mehr Prüfpflichten ab 1. Juli 2008 aber keine bessere Vergütung

von Rechtsanwalt Dr. Ernst Boxberg, München

Die Frage, inwieweit die Heilmittelrichtlinien für Physiotherapeuten in Bezug auf die Prüfpflichten verbindlich sind, beschäftigt seit einigen Jahren die Krankenkassen, die Heilmittelanbieter und die Gerichte. Dies schien zwischenzeitlich durch ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) geklärt. Aufgrund einer schlichten, nahezu unbemerkt gebliebenen Gesetzesänderung ist nun jedoch wieder alles anders. Es geht um die Frage, welche Eintragungen in die vertragsärztliche Verordnung der Physiotherapeut prüfen und beachten muss, um eine vergütungspflichtige Leistung abgeben zu können.  

Die Änderung im 5. Sozialgesetzbuch (SGB V)

§ 91 Abs. 9 SGB V lautet zurzeit: „Beschlüsse des gemeinsamen Bundesausschusses [...] sind für die Versicherten, die Krankenkassen und für die an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer und die zugelassenen Krankenhäuser verbindlich.“ Diese Vorschrift besagt schlicht und einfach: Die Heilmittelrichtlinien müssen von den Versicherten, von den Krankenkassen, von den Krankenhäusern und von den an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern beachtet werden. Das gilt für die Richtigkeit und Vollständigkeit aller von den Heilmittelrichtlinien vorgesehenen Eintragungen.  

Wer gehört zu den an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern?

In der Vergangenheit wurde oft gefragt, wer zu den Leistungserbringern gehört, die an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnehmen. Zählen zu dieser Gruppe auch selbstständige Physiotherapeuten?  

Das BSG (Urteil vom 14.3.2001, Az: B 6 KA 67/00 R, Abruf-Nr: 020498) entschied, dass die Erbringung von Heilmitteln durch Hilfspersonal in der Arztpraxis als ärztliche Behandlung selbst anzusehen ist. Im Gegensatz dazu liegt die selbstständige und eigenverantwortliche, nicht von einem Arzt geleitete und beaufsichtigte Tätigkeit von Dritten – also auch von Physiotherapeuten – außerhalb der ärztlichen Behandlung. Daher konnte im Sinne der gesetzlichen Bestimmung von § 91 Abs. 9 SGB V die selbstständige Tätigkeit von Physiotherapeuten, Masseuren und medizinischen Bademeistern, Logopäden und Ergotherapeuten nicht als Tätigkeit der an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer angesehen werden.  

Neue Fassung des § 91 Abs. 9 SGB V

Nunmehr ist § 91 Abs. 9 SGB V neu gefasst worden und tritt am 1. Juli 2008 in Kraft. Die neue Vorschrift lautet wie folgt: „Die Beschlüsse des gemeinsamen Bundesausschusses mit Ausnahme der Beschlüsse zu Entscheidungen nach § 137b) und zu Empfehlungen nach § 137f) sind für die Träger nach Abs. 1 Satz 1, deren Mitglieder und Mitgliedskassen sowie für die Versicherten und die Leistungserbringer verbindlich.“