07.04.2011 | Sozialrecht

Falschabrechnung und Abrechnungsbetrug durch Therapeuten und Patienten

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Dr. Tilman Clausen, Hannover, www.spkt.de

Abrechnungsbetrug kann durch den Therapeuten, aber grundsätzlich auch durch den Patienten begangen werden. „Praxisführung professionell“ erläutert Ihnen, wann aus einer Falschabrechnung ein Abrechnungsbetrug wird, welche Folgen der Betrug haben kann und wann auch Patienten zu Betrügern werden.  

Abrechnungsbetrug durch den Therapeuten

§ 125 Abs. 2 Sozialgesetzbuch (SGB) V ermächtigt die Krankenkassen, Verträge mit Leistungserbringern oder Verbänden über die Einzelheiten der Versorgung mit Heilmitteln abzuschließen. Diese Verträge, wie beispielsweise der Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit Leistungen der Physikalischen Therapie zwischen dem Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten (IFK e. V.) und den gesetzlichen Krankenkassen, regeln im Detail die Voraussetzungen, die der Physiotherapeut bei der Abrechnung von Leistungen der physikalischen Therapie zu beachten hat.  

Hier ist u.a. vorgegeben, dass nur die vom Vertragsarzt verordneten Leistungen nach Maßgabe der jeweils gültigen Heilmittel-Richtlinien abgegeben werden dürfen (§ 4 Abs. 1 des Vertrags). Es darf also anstelle der beispielsweise verordneten KG keine Massage verabreicht werden. Geschieht dies doch, sind eingereichte Abrechnungen als Falschabrechnungen anzusehen. Mit der Folge, dass hier keine Vergütungspflicht der Kostenträger besteht.  

Die Falschabrechnung an sich ist aber noch nicht mit einem Abrechnungsbetrug gleichzusetzen, da auch fahrlässig gegen Abrechnungsbestimmungen verstoßen werden kann, der Abrechnungsbetrug aber Vorsatz voraussetzt. Vorsatz bedeutet in diesem Fall, dass