06.09.2010 | (Teil-)Absetzungen

Das BSG-Urteil zu den Prüfpflichten und die Folgen für die Abrechnung

von Christoph Harms, AS Abrechnungsstelle für Heil-, Hilfs- und Pflegeberufe AG, Bremen, www.as-bremen.de

Aus dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 27. Oktober 2009 (Az: 1 KR 4/09 R, Details in „Praxisführung professionell“, Ausgabe 3/2010) ergeben sich Nachteile für alle Therapeuten. Denn die Kostenträger haben jetzt das Recht, fehlerhafte bzw. unvollständig ausgefüllte Verordnungen von der Begleichung auszunehmen. Dies bedeutet in der Praxis, dass tatsächlich erbrachte Leistungen nicht vergütet werden. „Praxisführung professionell“ nennt Ihnen die häufigsten Beanstandungen der Kostenträger.  

Häufige Beanstandungen der Kostenträger

Beanstandungen, die zur vollständigen Absetzung durch den Kostenträger führen, sind:  

• Ausstellungsdatum der Verordnung fehlt

• Art der Verordnung wurde nicht angegeben

• Angabe über die Verordnungsmenge fehlt auf der Verordnung

• Ergänzendes Heilmittel ist isoliert verordnet worden

• Angabe über die Frequenz fehlt auf der Verordnung

• Indikationsschlüssel auf der Verordnung fehlt oder ist falsch

• Diagnose fehlt

• Medizinische Begründung für die Behandlung außerhalb des Regelfalls fehlt

• Arztstempel und Unterschrift fehlen

• Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers fehlen

• Indikationsschlüssel stimmt nicht mit der Verordnung überein (zum Beispiel W51 a + Folgeverordnung)

• Zwischen Indikationsschlüssel und den verordneten Heilmitteln besteht ein Widerspruch

• Behandlungsbeginn erfolgt verspätet (Physiotherapie 10 Arbeitstage, Logopädie 14 Kalendertage; Ergotherapie 14 Kalendertage, Podo logie 28 Kalendertage)

Es gibt auch Beanstandungen, die nicht zur vollständigen Absetzung durch den Kostenträger führen, sondern nur zu den sogenannten Teilabsetzungen. Das heißt, der von dem Formfehler nicht betroffene Teil wird vergütet und nur der fehlerhafte Teil wird abgesetzt. Die häufigsten Beanstandungen für Teilkürzungen sind folgende:  

• Die abgerechnete Leistung wurde nicht verordnet

• Es wurden Hausbesuche durchgeführt, aber nicht verordnet

• Es wurde nicht die verordnete Anzahl beachtet (Doppelabrechnung)

• Gruppentherapie wurde verordnet und Einzeltherapie wurde geleistet

• Die Anzahl der verordneten Leistungen wurde überschritten (zum Beispiel 10 KG geleistet aber nur 6 KG verordnet)

• Heilmittel wurden unzulässig kombiniert (in diesem Fall wird auf das günstigste Heilmittel gekürzt)

• Therapiedatum nicht auf der Verordnung angegeben (in diesem Fall wird die kürzeste Therapiedauer vergütet, längere Zeiten werden gekürzt)

• Unterbrechung der Behandlung ohne zulässige Begründung: bei Physiotherapie um mehr als 10 Arbeitstage und bei Ergotherapie und Logopädie um mehr als 14 Kalendertage (in diesem Fall wird die Verordnung nur bis zur Unterbrechung vergütet)

• Die Höchstanzahl an Massagen und D1 überschritten (hier wird auf die zulässige Höchstanzahl gekürzt)

• Altersüberschreitungen bei KG-ZNS-Kindern (es wird auf den Preis KG-ZNS-Erwachsene gekürzt)