09.04.2025 · Fachbeitrag · Heilmittelverordung

Ohne Nachweis vergleichbarer Erkrankung mit Diagnoseliste keine Langfristgenehmigung

von RA Ralph Jürgen Bährle, Bährle & Partner, Nothweiler, baehrle-partner.de

| Leidet ein Patient an einer Erkrankung, deren Diagnose nicht in Anlage 2 zur Heilmittelrichtlinie (HeilM-RL), der sog. Diagnoseliste, aufgeführt ist, kann ihm auf Antrag dennoch eine langfristige Verordnung genehmigt werden. Allerdings muss der Patient mit seinem Antrag eine Verordnung mit einer Laufzeit von einem Jahr vorlegen und beweisen können, dass seine Erkrankung mit einer Diagnose aus der Diagnoseliste vergleichbar ist. Andernfalls darf die Krankenkasse den Antrag ablehnen (Landessozialgericht [LSG] Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.10.2024, Az. L 5 KR 551/22). Der Fall ähnelt dem in PP 01/2025, Seite 3 ff. besprochenen, allerdings begründet das Gericht die Verneinung eines Anspruchs etwas anders. Die Begründungen gelten auch für die aktuelle Fassung der HeilM-RL. |

Patient beantragt Langfristgenehmigung für KG

Ein gesetzlich versicherter Patient wurde über 18 Monate aufgrund von Schleudertrauma, Facettenreizung sowie Bandscheibenvorfällen L5/21 und HW3/4 physiotherapeutisch behandelt. Die Verordnungen stammten von seinem Orthopäden. Im September 2016 beantragte er eine Langfristgenehmigung zum Erhalt von Krankengymnastik (KG) gemäß § 32 Abs. 1a Sozialgesetzbuch (SGB) V i. V. m. § 8 Abs. 5 HeilM-RL in der Fassung vom 17.12.2015.

Die dem Antrag beiliegende Verordnung enthielt