29.11.2011 · Fachbeitrag · Abrechnung

Verwandtenklausel: Keine Kostenerstattung bei therapeutischer Behandlung von Angehörigen?

von Rechtsanwalt Ralph Jürgen Bährle, Bährle & Partner, Mannheim/Nothweiler (www.therapeuten-recht.de)

| Die Versicherungsbedingungen privater Krankenversicherungen enthalten in der Regel eine Klausel, dass für Behandlungen, die von Verwandten durchgeführt werden, keine Kosten übernommen werden („Verwandtenklausel“). Nach einer Entscheidung des Landgerichts (LG) Köln gilt diese Entscheidung nicht nur für Ärzte, sondern auch für Therapeuten, da diese im Rahmen ihrer Preisgestaltung ebenfalls erheblichen Einfluss auf die Höhe der für Krankenversicherer entstehenden Kosten nehmen können (Urteile vom 25.5.2011 und 19.7.2011, Az: 23 S 5/11). |

Hintergrund

§ 5 Absatz 1g Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) bestimmt, dass eine Leistungspflicht des Krankenversicherers für ärztliche Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner, Eltern oder Kinder nicht besteht. Die Versicherer wollen mit dieser sogenannten „Verwandtenklausel“ verhindern, dass aus familiären Gründen Behandlungen erbracht werden, die den Kostenrahmen überschreiten, der bei Behandlungen fremder Dritter üblich ist oder dass eigentlich unentgeltlich im Rahmen der Familie erbrachte Leistungen gegenüber der Krankenkasse abgerechnet werden. Die Verwandtenklausel wurde vom Bundesgerichtshof (BGH) für wirksam erklärt (Urteil vom 21.2.2001, Az: IV ZR 11/00). Mögliche Ausnahmen mit der Folge, dass der private Krankenversicherer die Kosten übernehmen muss, wenn die versicherte Person von einem Verwandten behandelt wird, sah der BGH nur in folgenden Fällen:

• Die Behandlung durch einen nahen Angehörigen ist aus medizinischen Gründen geboten, weil dieser zu den wenigen Spezialisten gehört, die die infrage kommenden Behandlungen überhaupt durchführen können.