17.09.2021 · Nachricht · Rechtsprechung

Querschnittslähmung: keine Kostenerstattung für „Project Walk“-Training i. H. v. rund 107.000 Euro

| Die gesetzliche Krankenkasse muss die Kosten für das Trainingsprogramm „Project Walk“ nicht übernehmen (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 16.08.2021, Az. B 1 KR 29/20 R). Für Physiotherapeuten aufschlussreich sind die Argumente, mit denen das höchste deutsche Sozialgericht einer Querschnittsgelähmten die Kostenübernahme versagte. |

Sachverhalt

Die Klägerin war nach einem Reitunfall querschnittsgelähmt. Zur Verbesserung ihres körperlichen Zustands nahm sie neben Behandlungen in Deutschland am Trainingsprogramm „Project Walk“ in Carlsbad (USA) teil. Das Programm basiert auf intensivem körperlichen Training und Elektrostimulation. Es soll Gelähmten ermöglichen, das Gehen neu zu erlernen (iww.de/s5364).

Nach einem Probetraining beantragte die Klägerin bei ihrer Krankenkasse die Übernahme der Therapie-, Wohnungs- und Reisekosten für 15 Monate. Insgesamt ging es um einen Betrag i. H. v. rund 107.000 Euro. Die Krankenkasse wollte nach Einzelfallentscheidung das Training nur mit 800 Euro pro Monat bezuschussen und lehnte jede weitere Kostenübernahme ab. Die Klägerin setzte das Training dessen ungeachtet auf eigene Kosten fort. Parallel versuchte sie, die vollumfängliche Kostenübernahme einzuklagen, scheiterte aber durch alle Instanzen ‒ zuletzt vor dem BSG.

Entscheidungsgründe

Die Richter sahen keinen Anspruch der Klägerin auf Kostenübernahme. Die Klägerin könne sich nicht auf die Genehmigungsfiktion (PP 08/2020, Seite 3) gemäß § 13 Abs 3a S. 6 Sozialgesetzbuch (SGB) V berufen, weil sie schon vor dem Bescheid der Krankenkasse auf die Behandlung im Ausland festgelegt gewesen sei. Es spreche viel dafür, dass sie die Behandlung in den USA unabhängig von der Kostenerstattung durch die Krankenkasse begonnen habe.

• Weitere Argumente des BSG für die Ablehnung der Kostenübernahme

• Die Behandlung entspreche nicht dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse.

• Es drohe weder Lebensgefahr noch der Verlust einer Körperfunktion (hier: Gehfähigkeit). Letzterer sei bereits eingetreten.

• Neben dem Trainingsprogramm in den USA stehe in Deutschland eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung zur Verfügung.

• Auch der Arztvorbehalt nach § 15 Abs. 1 S. 2 SGB V sei nicht eingehalten, denn es sei nicht erkennbar, dass die Behandlung in den USA unter ärztlicher Verantwortung stünde.

Weiterführender Hinweis

• Zum Begriff der Genehmigungsfiktion siehe den PP-Beitrag „BSG ändert Genehmigungsfiktion für Sachleistungen, auch Heilmittel sind betroffen“ (PP 08/2020, Seite 3)

Quelle: Ausgabe 11 / 2021 | Seite 8 | ID 47631143