25.02.2014 · Fachbeitrag · Vergütung

Basics der Rahmenempfehlungen und -verträge

von Rechtsanwalt Ralph Jürgen Bährle, Bährle & Partner, Nothweiler

| Die Rahmenempfehlungen und -verträge sind der Grundstein für Ihre Zusammenarbeit mit den Ärzten und für Ihre Vergütungsansprüche gegen die gesetzlichen Krankenkassen. Aber wer schließt die Rahmenempfehlungen und -verträge überhaupt ab? Wer legt fest, wie hoch Ihre Vergütung für die Behandlung von Kassenpatienten ausfällt? |

Die Rahmenempfehlungen und -verträge

Ihre Rechtsgrundlage finden die Rahmenempfehlungen und -verträge in § 125 SGB V.

Rahmenempfehlungen

Die Rahmenempfehlungen sollen eine einheitliche und im gesamten Bundesgebiet qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Versorgung mit Heilmitteln gewährleisten. Die „Gemeinsamen Rahmenempfehlungen“ werden nach Bedarf weiterentwickelt, die aktuelle Fassung stammt aus dem Jahr 2006. Bei ihrer Neufassung, Änderung oder Aufhebung sind Patientenvertreter und Selbsthilfeorganisationen beratend dabei. Vor den Rahmenempfehlungen hat die Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) Vorrang. Werden die HeilM-RL geändert, müssen auch die Rahmenempfehlungen den neuen Bedingungen angepasst werden. Die Rahmenempfehlungen enthalten Regelungen

zum Inhalt der einzelnen Heilmittel, einschließlich Umfang und Häufigkeit ihrer Anwendungen im Regelfall sowie deren Regelbehandlungszeit,

über Maßnahmen zur Fortbildung und Qualitätssicherung, die die Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisse umfassen,

zum Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des Heilmittelerbringers mit dem verordnenden Vertragsarzt,

zur Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung bzw. zur Wirtschaftlichkeitsprüfung sowie

zu möglichen Vergütungsstrukturen.

Am Abschluss der Rahmenempfehlungen beteiligt sind:

der Spitzenverband Bund der Krankenkassen als Vertreter der gesetzlichen Krankenkassen und Vertragspartner,

die Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer auf Bundesebene (dies können Verbände oder Vereine sein) als Vertreter der Heilmittelerbringer und Vertragspartner; hierzu zählen:

- der Spitzenverband der Heilmittelverbände e. V.,Mitglieder sind:

IFK - Bundesverband selbstständiger Therapeuten e.V.

DVE - Deutscher Verband der Ergotherapeuten e.V.

ZVK - Deutscher Verband für Physiotherapie e.V.

VPT - Verband Physikalische Therapie - Vereinigung für die physiotherapeutischen Berufe e.V.

- Deutscher Bundesverband der Atem-, Sprech- und Stimmlehrer/innen Lehrervereinigung Schlaffhorst Andersen e.V.

- Deutscher Bundesverband der akademischen Sprachtherapeuten e.V.

- Verband Deutscher Podologen e.V.

- Zentralverband der Podologen und Fußpfleger Deutschland e.V.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) als Beteiligte, aber nicht als Vertragspartner. Die KBV hat das Recht, vor Abschluss der Rahmenempfehlungen eine Stellungnahme abzugeben, die in den endgültigen Vertrag einzufließen hat. Sie hat aber kein Vetorecht. Auch ihre Zustimmung ist zur Wirksamkeit der Rahmenempfehlungen nicht erforderlich.

Rahmenverträge

Die Rahmenverträge richten sich nach den Rahmenempfehlungen zur Heilmittelversorgung und sind Voraussetzung für die Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln und für die Abrechnung der erbrachten Leistungen mit den Mitgliedskassen. Die Rahmenverträge regeln nur noch die Einzelheiten und müssen - um Beitragssatzstabilität sicherzustellen - der zuständigen Aufsichtsbehörde vorgelegt werden. Sie werden auf Landes- oder örtlicher Ebene geschlossen. Grundsätzlich kann ein Rahmenvertrag auch mit einem einzelnen Heilmittelerbringer geschlossen werden. Am Abschluss beteiligt sind

die jeweilige gesetzliche Krankenkasse oder ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen als Vertragspartner,

die/der Heilmittelerbringer oder deren Verbände oder sonstige Zusammenschlüsse der Heilmittelerbringer als Vertragspartner,

eine Schiedsperson, wenn sich die Vertragspartner nicht einigen können,

die für die vertragsschließende Krankenkasse oder den vertragsschließenden Landesverband zuständige Aufsichtsbehörde, wenn sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson einigen können. Dann bestimmt die Aufsichtsbehörde die Schiedsperson.

Geregelt werden:

Einzelheiten der Versorgung mit Heilmitteln, soweit sie über die gemeinsamen Rahmenempfehlungen hinaus erforderlich sind (zum Beispiel auch vorherige Genehmigungen durch die Krankenkasse).

Preise der Heilmittel. Die vereinbarten Preise sind grundsätzlich Höchstpreise.

Abrechnung der Heilmittel, zum Beispiel Abrechnungseinzelheiten (elektronische Datenübertragung usw.) und Regelungen zum Datenschutz.

Verpflichtung der Heilmittelerbringer zur Fortbildung und - für den Fall, dass die Fortbildung nicht nachgewiesen wird - Vergütungsabschläge, sowie die Frist, innerhalb der die Fortbildung ohne Verlust von Vergütungsansprüchen nachgeholt werden kann. Der Nachweis der Fortbildung muss immer gegenüber dem jeweiligen Vertragspartner erfolgen.

Um eine qualitativ gleichwertige Versorgung mit Heilmitteln im gesamten Bundesgebiet zu erreichen, werden in der Regel die Rahmenempfehlungen unverändert oder den Landesinteressen angepasst in den Rahmenvertrag übernommen. Den Rahmenvertrag muss der Heilmittelerbringer im Rahmen seiner Zulassung „anerkennen“. Mit dieser Anerkennung kommt in jedem Fall zwischen dem einzelnen Heilmittelerbringer und der Krankenkassen/den Krankenkassenverbänden ein privatrechtlicher Vertrag zustande.

BEACHTEN SIE | Rechtsgrundlage für den konkreten Zahlungsanspruch des einzelnen Heilmittelerbringers ist immer nur der zwischen ihm selbst und der/den Krankenkassen geschlossene (privatrechtliche) (Einzel)-Vertrag. Grundsätzlich kann jede Krankenkasse, jedes Krankenhaus oder jeder sonstiger Leistungserbringer (zum Beispiel Reha-Einrichtungen) daher mit einem Therapeuten auch einen Vertrag abschließen, mit dem die in den Rahmenverträgen festgelegten Höchstpreise unterschritten werden.

Die Rahmenverträge enden

durch Kündigung durch einen der Vertragspartner mit der im Vertrag vorgesehenen Kündigungsfrist und/oder zum im Vertrag festgelegten Kündigungstermin oder

nach Ablauf der im Vertrag festgelegten Vertragsdauer.

In beiden Fällen tritt nach Ablauf des Kündigungstermins/Enddatums ein vertragsloser Zustand ein, sofern nicht rechtzeitig vorher ein neuer Vertrag geschlossen wird.

Wenn kein Rahmenvertrag besteht

Während der Dauer des vertragslosen Zustands sind die Heilmittelerbringer grundsätzlich nicht verpflichtet, ihre Leistungen zu den bisherigen Bedingungen/Preisen zu erbringen, da keine nachwirkenden Vertragspflichten bestehen. Trotzdem hat der gesetzlich versicherte Patient gegenüber seiner Krankenkasse natürlich nach wie vor einen Anspruch auf die Erbringung und Bezahlung der ärztlich verordneten therapeutischen Leistung. „Nur“ der Vergütungsanspruch des Therapeuten gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse „wackelt“.

PRAXISHINWEIS | Schließen Sie in Zeiten, in denen ein Rahmenvertrag nicht oder nicht mehr gilt, grundsätzlich mit den gesetzlich versicherten Patienten einen schriftlichen Behandlungsvertrag zur Sicherung Ihrer Vergütungsansprüche. Sie können dann im Zweifel - falls die Krankenkasse sich weigert, die Therapie zu bezahlen - den Vergütungsanspruch gegenüber dem Patienten durchsetzen und dieser kann dann von seiner Krankenkasse Erstattung verlangen.

Weiterführende Hinweise