18.03.2020 · Fachbeitrag · Vergütungsanspruch

BSG: ohne Zulassung der Praxisräume kein Anspruch auf Vergütung erbrachter Leistungen

von RA Ralph Jürgen Bährle, Nothweiler, baehrle-partner.de

| Der Vergütungsanspruch von Heilmittelerbringern an die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ergibt sich vor allem aus der Praxiszulassung. Diese kann widerrufen werden, wenn die Praxis nicht oder nicht mehr den GKV-Zulassungsempfehlungen (PP 02/2019, Seite 15) entspricht. Ist der Widerruf gerichtlich bestätigt, verliert der Therapeut rückwirkend bis zum Datum des Widerrufsbescheids seinen Vergütungsanspruch für erbrachte Leistungen. In diesem Fall darf die Krankenkasse gezahlte Vergütungen zurückfordern (Bundessozialgericht [BSG], Beschluss vom 11.07.2019, Az. B 3 KR 62/18 B). |

Sachverhalt

Der o. g. vom BSG entschiedenen Zahlungsklage ging eine Zulassungsklage voraus: Eine Logopädin hatte ihre Praxisräume umgebaut, ohne dies bei der Krankenkasse anzuzeigen (Aufhebung der Trennung von Wohnung und Praxis, Verkleinerung des Behandlungsraums und Einrichtung eines zweiten Behandlungsraums). Zum Rückbau der Umbauten war die Praxisinhaberin nicht bereit. Sie verlor daraufhin am 12.10.2010 ihre Zulassung. Widerspruch, Klage, Berufung und Nichtzulassungsbeschwerde der Logopädin blieben erfolglos (BSG, Beschluss vom 09.12.2019, Az. B 1 KR 91/13 B).

Die Logopädin hatte trotz widerrufener Zulassung therapeutische Leistungen erbracht und mit den gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet. Nach dem BSG-Beschluss vom 09.12.2013 erhielt sie von einer Krankenkasse eine Aufstellung von Leistungen, die sie während des laufenden Verfahrens abgerechnet hatte. Die Krankenkasse forderte die Rückzahlung der Vergütung i. H. v. 18.309,81 Euro sowie eine Vertragsstrafe von 5.000 Euro. Begründung: Seit dem nunmehr bestandskräftigen Widerruf bestünde keine Zulassung nach § 124 Sozialgesetzbuch (SGB) V und damit auch kein Vergütungsanspruch mehr. Da die Logopädin nicht zahlte, klagte die Krankenkasse ihre Forderung ein. Wegen der vierjährigen Verjährungsfrist beschränkte sie sich zunächst auf die Vergütung für die Zeit vom 12.10.2010 bis 31.12.2011 i. H. v. 9.405,87  Euro. Die Logopädin unterlag ‒ nun als Beklagte ‒ in der Vor- und in der Berufungsinstanz. Auch ihre Nichtzulassungsbeschwerde verwarf das BSG.