GOZ 2012: Die häufigsten Probleme bei der Kostenerstattung

| Nach drei Jahren seit dem Inkrafttreten der GOZ 2012 zum 1. Januar 2012 kann eine aussagekräftige Bilanz der in der Praxis auftretenden häufigsten Erstattungsprobleme gezogen werden, wie sie sich in der anwaltlichen Bearbeitung von Gebühren- und Erstattungsfragen abbilden. |

Welche Schwerpunkte haben sich herauskristallisiert?

Zunächst ist festzustellen, dass die Streitigkeiten über die Auslegung und Berechenbarkeit einzelner Gebührenpositionen seit 2012 im Vergleich zu den Jahren davor insgesamt tatsächlich abgenommen haben dürften. Nach wie vor gibt es aber divergierende Auslegungen und Leistungskürzungen bei einigen Gebührenpositionen, die sich als „Dauerbrenner“ erwiesen haben. Dies sind insbesondere die GOZ-Nrn. 2197 (bei Kompositrestaurationen), 2180, 2210 (bei Implantatkronen) und 2390 (bei Wurzelbehandlungen).

Die häufigsten Kürzungen gab es bei Analogpositionen

Die PA-Redaktion hat sich mit den einzelnen streitigen Gebührenpositionen befasst und Lösungen aufgezeigt. Die meisten Leistungskürzungen privater Krankenversicherungen (PKVen) beziehen sich aber auf berechnete Analogpositionen, insbesondere im Zusammenhang mit Wurzelbehandlungen (siehe dazu den Beitrag „Erstattungsprobleme wegen Analogabrechnung: Wie können Sie reagieren?“ in PA 05/2013, der auch ein Musterschreiben enthält).

Leistungskürzungen bei den zahntechnischen Laborkosten

Weiterer Dauerbrenner bei Erstattungskürzungen sind die zahntechnischen Laborkosten. Die auffällige Zunahme resultiert daraus, dass Versicherungstarife mit vertraglichen Sachkostenlisten bzw. Preis- und Leistungsverzeichnissen zwischenzeitlich weit verbreitet sind. Patienten, die noch zu leistungsstarken Altverträgen versichert sind, wechseln angesichts regelmäßiger Beitragssteigerungen zunehmend in beitragsgünstigere, dafür aber leistungsbeschränktere Tarife. Dies geschieht häufig, ohne sich der erheblichen Minderleistungen dieser Tarife bei zahntechnischen Laborkosten bewusst zu sein.

Die Nachprüfbarkeit der vertragskonformen Kostenerstattungs-Zusagen bzw. Abrechnung zahntechnischer Laborkosten nach den verschiedenen Preis- und Leistungsverzeichnissen ist der Zahnarztpraxis in der Regel schlichtweg nicht möglich und überfordert zum Teil auch den besten Fachmann (siehe dazu auch das „Musterschreiben zur Abrechnung und Erstattung zahntechnischer Laborkosten“). Es kann den Patienten daher nur erläutert werden, dass die tariflichen Preis- und Leistungskataloge der PKVen in der Regel den GKV-Leistungen angenähert sind und sich daher zum Teil erhebliche Zuzahlungen für den Patienten ergeben. Nach wie vor nehmen Versicherer aber auch bei leistungsstarken Versicherungstarifen gerne - unberechtigte - Leistungskürzungen bei den Laborkosten vor, indem sie die Erstattung auf von ihnen behauptete angeblich „angemessene Kosten“ reduzieren und die ausgeworfenen angeblich angemessenen Laborkosten nicht einmal spezifizieren, sondern einen Pauschalbetrag angeben. In diesen Fällen ist anwaltliche Intervention ratsam und meistens erfolgreich.

Kürzungen, weil medizinische Notwendigkeit angezweifelt wird

Schließlich praktizieren Kostenerstatter zunehmend Leistungskürzungen - insbesondere bei umfangreichen Zahnersatz-Versorgungen - mit dem Argument, die geplante Behandlung sei medizinisch nicht notwendig bzw. die medizinische Notwendigkeit nicht oder nicht in dem geplanten Umfang nachvollziehbar (siehe dazu das Musterschreiben zur Antwort an die Versicherung, wenn die medizinische Notwendigkeit angezweifelt wird). Diese Erstattungsverweigerungen sind zwar nicht gebührenrechtlicher Natur, werden aber immer häufiger mit kostengünstigeren „Therapie-Alternativen“ verbunden, die zur Erstattungsgrundlage gemacht werden.

Mit Entscheidung vom 12. März 2003 (Az. IV ZR 278/01, Abruf-Nr. 030589 unter pa.iww.de) hat der Bundesgerichtshof in diesem Zusammenhang allerdings klargestellt, dass der Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ausschließlich unter medizinischen Gesichtspunkten zu beurteilen ist und Kostengesichtspunkte bei der Therapieauswahl im privaten Krankenversicherungsrecht keine Rolle spielen. Der privat versicherte Patient darf unter mehreren medizinisch notwendigen Therapiemöglichkeiten frei wählen.

Zwar ist in den neueren Versicherungsbedingungen der PKVen in § 5 Abs. 2 AVB geregelt, dass der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet ist, soweit die Aufwendungen (Kosten) für Heilbehandlungen oder sonstige Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Verglichen werden können hierbei aber nur die Kosten für gleichartige Leistungen bzw. Versorgungen, nicht verglichen werden können unterschiedliche Therapiemaßnahmen oder zahntechnische Ausführungen.

Leistungskürzungen bei den Steigerungssätzen

Weitere Leistungskürzungen finden regelmäßig bei gemäß § 2 GOZ vereinbarten Gebührensätzen statt. Auch wenn leistungsstarke Versicherungstarife die Erstattung vereinbarter Gebührensätze nicht ausdrücklich ausschließen, ist es gängige Praxis der PKVen, derartige Erstattungen mit der Behauptung abzulehnen, die Gebührensätze (über 3,5-fach) seien unangemessen hoch und daher nicht erstattungspflichtig (siehe „Musterschreiben zur Ablehnung von Honoraren oberhalb des 3,5-fachen Satzes durch die PKV“). Eine „unangemessene“ Gebührenberechnung kann aber zumeist erst bei einer Überschreitung um etwa 100 Prozent in Betracht gezogen werden und ist dann näher zu prüfen.

Weitere Leistungskürzungen verteilen sich prozentual mehr oder weniger gleichmäßig auf viele andere unterschiedliche Positionen bzw. Themen.

Quelle

•  PA 02/2015, S. 1