Keine Kostenübernahme einer wöchentlichen Zahnreinigung für einen Pflegebedürftigen

| Der Fall: Der 1975 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (DAK-Gesundheit) versicherte Patient ist wegen Wirbelsäulenversteifung und geistiger Behinderung (bisher Pflegestufe III) zu eigenständiger Mundhygiene nicht in der Lage. Er lässt nur eingeschränkt zu, dass seine Mutter diese vornimmt. Die Krankenkasse lehnte seinen Antrag auf Bewilligung einer wöchentlichen Zahnreinigung durch seine Zahnärztin ab. Er ließ sich zehnmal auf seine Kosten von seiner Zahnärztin die Zähne reinigen. |

Die Entscheidungen der Vorinstanzen

Das Sozialgericht Hannover (Az. S 2 KR 654/10) hat die Krankenkasse verurteilt, ihm 150 Euro zu erstatten und künftig folgende Kosten zu übernehmen: „ … einer wöchentlichen Behandlung der Zähne und des Mundraums durch zahnärztliche Maßnahmen in Form von Reinigung der Zähne unter Einsatz von Ultraschall sowie mechanisch unter Zuhilfenahme von Bürstchen u. ä. sowie Einbringen von Chlorhexidin-Gel, solange und soweit die behandelnden Zahnärzte dies zur Behandlung der bestehenden Mund- und Zahnerkrankungen für erforderlich halten“.

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 116/14) hat die Berufung der Krankenkasse zurückgewiesen: Die den gesetzlichen Anspruch auf zahnärztliche Behandlung konkretisierende Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) umfasse bei verfassungskonformer Auslegung auch die zahnärztliche Reinigung der Zähne zur Entfernung weicher Zahnbeläge.

Das Urteil des Bundessozialgerichts

Das Bundessozialgericht hat am 11.07.2017 aufgrund der Revision der Krankenkasse die Klage abgewiesen (Az. B 1 KR 30/16 R). Es entschied: Der Patient hat keinen Anspruch gegen die Krankenkasse auf Kostenübernahme für eine wöchentliche zahnärztliche Zahnreinigung.

Aus der Begründung: Rechtmäßig hat weder der G-BA eine Versorgung mit einer Zahnreinigung als neue Behandlungsmethode empfohlen noch der Bewertungsausschuss hierfür Leistungspositionen vorgesehen. Die Zahnreinigung betrifft im Kern nicht spezifisch medizinische, sondern allgemein sinnvolle Vorgehensweisen zur Verhütung von Zahnerkrankungen, die grundsätzlich auch ein Versicherter selbst leisten kann und daher der Eigenverantwortung des Versicherten zugeordnet sind. Die Pflegeversicherung deckt ggf. den Bedarf Pflegebedürftiger und von Menschen mit Behinderungen.

Quelle

• Pressemitteilung des Bundessozialgerichts vom 11.07.2017