Aktuelles praktisches Wissen zu Zahnzusatzversicherungen für Zahnärzte

Es ist inzwischen zur Normalität geworden, dass die Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Gesunderhaltungs- oder Krankheitskosten zunehmend aus eigener Tasche bezahlen oder diese über eine Zusatzversicherung absichern. Der folgende Beitrag greift Neuerungen zum Thema auf und vermittelt grundlegendes Wissen zu Zahnzusatzversicherungen. Der Zahnarzt kann und soll zwar nicht als Versicherungsexperte fungieren, allerdings versetzt ihn ein profundes Wissen in die Lage, den Eigenanteil und damit die wirtschaftliche Belastung des Patienten besser ausloten und/oder fragenden Patienten erste Hilfestellungen bei diesem Thema leisten zu können.

Vielfalt an Absicherungsmöglichkeiten

Von den etwa 70 privaten Krankenversicherungen in Deutschland bieten fast alle Gesellschaften mehrere Zusatztarife an. Die Zahl der aktuell angebotenen Tarife beläuft sich somit auf einige Hundert.

Daneben bieten viele gesetzliche Krankenversicherungen Tarife in Kooperation mit den Privatversicherungen speziell für ihre Mitglieder an. Und schließlich drängen auch vereinzelt ausländische Gesellschaften auf den Markt der Zusatzversicherungen.

Die Frage, welcher Zahntarif für den gesetzlich Versicherten am besten geeignet ist, lässt sich - wie in allen Versicherungsbereichen - nicht allgemeingültig beantworten. Es kommt vor allem darauf an, welche Leistungen versichert werden sollen. So ist etwa maßgeblich, ob in erster Linie nur Zahnersatz abgesichert werden soll (mit oder ohne Prophylaxebehandlungen) oder zusätzlich andere ambulante bzw. stationäre Leistungen im Versicherungsschutz enthalten sein sollen.

Grundlegendes Wissen zur Zahnzusatzversicherung

Der Abschluss einer Zahnzusatzversicherung sollte sorgfältig überlegt bzw. geprüft sein. Nur worauf sollte man achten? Die folgenden Ausführungen machen deutlich, welche Überlegungen in diesem Zusammenhang angestellt werden sollten. So lässt sich der Nutzen eines Zusatztarifs transparent machen und das Dickicht der Angebote selektieren.

1. Leistungsumfang

Die zentrale Frage sollte sein, welche Leistungen mit der Zusatzversicherung überhaupt abgesichert werden sollen bzw. auch abgesichert werden können.

• Bei den Zahnzusatzversicherungen muss man insbesondere auf die beiden Bereiche Einlagefüllungen (Inlays) und Implantate achten. Denn viele Tarife schließen entweder beide Bereiche aus oder erbringen nur Leistungen für Inlays oder Implantate. Teilweise gibt es auch eine Begrenzung für die Leistungen pro Implantat. So sind zum Beispiel in einigen Tarifen Höchstsummen von 500 Euro pro Implantat vorgesehen. Diese Höchstsummen können dann auch noch mit einer maximalen Anzahl von Implantaten gekoppelt sein. Einige Tarife sehen eine Begrenzung von drei Implantaten vor. Es gibt aber auch Tarife, die keine Begrenzungen vorsehen bzw. nur im Rahmen einer allgemeinen Leistungsbegrenzung in den ersten Jahren.

• Zu bedenken ist weiterhin, ob funktionsanalytische Maßnahmen, die oft bei aufwändigen Versorgungen anfallen, vom Versicherungsschutz eingeschlossen werden sollen. Gleiches gilt für keramische Verblendungen bei Brücken und Kronen der Backenzähne.

• Ein spezielles Problem kann es bei den Inlays geben, wenn nicht klar ist, was die Zusatzversicherung darunter versteht. Im GOZ-Bereich zählen Inlays eher zu den konservierenden Leistungen, die Zusatzversicherung umfasst aber ggf. nur ZE-Leistungen. In der Regel werden Inlays in den Versicherungsbedingungen extra aufgelistet, so dass hier schnell Klarheit geschaffen werden kann.

• Leistungseinschränkungen und Begrenzungen können sich im Laufe der Zeit als schwerwiegend erweisen. Insbesondere wenn zum Beispiel eine Zusatzversicherung vor dem Hintergrund einer späteren Versorgung mit Implantaten abgeschlossen wird, diese dann aber gar nicht oder nur in gewissen Zahnbereichen oder mit einer maximalen Anzahl mitversichert ist.

• Zudem sollte man sich darüber im Klaren sein, dass von der Zusatzversicherung in der Regel keine Kosten für die zahnärztliche Behandlung übernommen werden. Im Allgemeinen werden nur Leistungen für den Zahnersatz und die Laborkosten erbracht. Einige Gesellschaften bieten neuerdings auch Tarife für Zahnbehandlungen und Zahnprophylaxe an. Eine weitere Ausnahme gilt für den Bereich der Zusatzversicherungen, die das GKV-Mitglied einem Privatpatienten gleichstellen. Die monatlichen Prämien für diese Tarife liegen aber schnell im dreistelligen Euro-Bereich.

2. Leistungshöhe und Staffelungen

Bei vielen Versicherungen gibt es eine Begrenzung der Leistungshöhe (Zahnstaffel) in den ersten Jahren, teilweise auch während der gesamten Laufzeit. Diese Staffeln können beispielsweise Begrenzungen in den ersten zwei bis fünf Jahren vorsehen, wobei die Höhe der maximal möglichen Erstattungen von etwa 200 bis zu 1.000 Euro pro Jahr liegen kann. Bei Tarifen, die keine Begrenzungen vorsehen, sind in der Regel die Gesundheitsfragen für eine Leistungseinschränkung ausschlaggebend. Hier werden dann einzelne Zähne, die bereits sanierungsbedürftig sind, ausgeschlossen. Diese können nach erfolgter Behandlung meist wieder in den Versicherungsschutz eingeschlossen werden.

3. Wartezeiten

Unbedingt zu beachten sind auch die Wartezeiten. Die besondere Wartezeit beim Zahnersatz beträgt generell acht Monate. Das heißt dass die Versicherung mindestens acht Monate bestehen muss, bevor das Versicherungsunternehmen überhaupt Leistungen bei Zahnersatz erbringt. Bei einigen Gesellschaften erfolgt dieser Verzicht auf die Wartezeiten jedoch gegen Vorlage eines zahnärztlichen Zeugnisses. Einige Anbieter verzichten aber auch gänzlich auf die Wartezeiten. Behandlungen nach einem Unfall unterliegen teilweise nicht den Wartezeiten.

Im Übrigen sollten Zahnarzt wie Patient wissen, dass bei einem festgestellten Versorgungsbedarf nicht schnell noch eine Zusatzversicherung abgeschlossen werden kann um Kosten erstattet zu bekommen. Die Leistungspflicht aus der Versicherung setzt voraus, dass der Versicherungsfall nach Abschluss der Versicherung eingetreten ist. Der Versicherungsfall tritt in der Regel mit Beginn der Heilbehandlung ein, wobei die erste (zahn-)ärztliche Untersuchung bzw. Befunderhebung, aus der sich die Behandlungsnotwendigkeit ergibt, von der Rechtsprechung als Beginn der Heilbehandlung gewertet wird.

4. Erstattungssatz

Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Höhe der Erstattung. Der Erstattungssatz für Zahnersatz kann zwischen 15 und 50 Prozent liegen. Die Begrenzungen lassen sich relativ einfach aus den Tarifbedingungen herauslesen. Dabei ist aber darauf zu achten, ob die Leistungen auch ohne (Vor-)Leistungen der GKV erbracht werden oder ob es weitere Stolperfallen gibt. So bieten einige Anbieter zwar eine Erstattung von 30 Prozent an, zusammen mit den Leistungen der GKV sind die Leistungen aus der Zusatzversicherung dann aber gegebenenfalls auf insgesamt nur 80 Prozent begrenzt. Konsequenz: Bei einem Erstattungssatz in Höhe von 65 Prozent bei der GKV zahlt die private Zusatzversicherung in diesem Fall nur noch 15 Prozent (80 Prozent - 65 Prozent =15 Prozent). 20 Prozent der Zahnersatzleistungen muss der Versicherte dann auf jeden Fall immer selbst tragen.

Zu achten ist auch auf Formulierungen wie zum Beispiel „XX Prozent vom erstattungsfähigen Betrag“, was lediglich XX Prozent vom Festzuschuss bedeuten kann. Mit der Klausel „Erstattung bis zu 100 Prozent der Regelversorgung“ ist ggf. nur der doppelte Festzuschuss gemeint.

Was kostet welcher Schutz?

Um einen Eindruck von den Kosten zu bekommen, finden Sie nachfolgend eine kurze Übersicht zu einigen Tarifen. Die Auswahl der Gesellschaften und Tarife ist nicht als Empfehlung zu werten, sondern lediglich dazu gedacht, eine Preisvorstellung sowie Kosten- und Leistungsunterschiede zu vermitteln. Das Augenmerk bei der Zusammenstellung liegt hierbei auf den oben genannten Punkten.

Wie zu sehen ist, können die Leistungen sehr stark differieren. In dieser Auswahl ist die Allianz der günstigste Anbieter. Dafür bietet der Tarif 723 Plus der Allianz aber keine Leistung für Inlays! Der Tarif der Barmenia ist geringfügig teurer aber inklusive Inlays. Dabei werden aber die Abrechnungssätze auf die Regelhöchstsätze begrenzt. Und der Tarif sieht keine Leistungen für funktionsanalytische und -therapeutische Maßnahmen vor. Im Gegensatz zum Allianz Tarif, der diese Leistungen wie Zahnersatz erstattet. Auf Platz drei dieser Auflistung folgt die CSS aus der Schweiz die nur unwesentlich teurer ist bei deutlich besseren Leistungen (Inlays und keine Zahnstaffel sowie zusätzliche Erstattungen für Sehhilfen). Diese verzichtet aber nicht auf die Wartezeit von 8 Monaten. Danach folgt der Tarif 035 der DBV-Winterthur (gehört jetzt zum AxA Konzern). Dieser Tarif ist wiederum etwas teurer als der CSS Zusatzschutz, bietet dafür aber noch zusätzliche Leistungen für Heilpraktikerbehandlungen und verzichtet ganz auf die Wartezeiten.

In dieser kurzen Übersicht sind die teureren Tarife auch mit den besseren Leistungen verbunden. Dies muss aber nicht immer der Fall sein. Bei einem Vergleich von allen Krankenversicherungsgesellschaften und deren Zahnzusatzversicherungen liegen die Monatsprämien für die beiden Beispielpersonen zwischen 3,60 Euro und ca. 26 Euro. Wobei die teureren Tarife natürlich nicht in jedem Fall bessere Leistungen haben.

Die Abwicklung und Abrechnung von „neuen“ ausländischen Gesellschaften ohne Zweigstelle oder eigene Niederlassung in Deutschland (zum Beispiel CSS, eine Schweizer Gesellschaft mit Sitz in Liechtenstein) erfolgt in der Regel über eine deutsche Korrespondenzadresse. Hierbei ergeben sich den Patienten also keine Abrechnungsprobleme.

Wichtig ist auf jeden Fall vor Zahnersatzbehandlungen dem Patienten einen Heil-und Kostenplan zu geben, damit er diesen nicht nur bei der GKV sondern auch bei seiner Zusatzversicherung einreichen und prüfen lassen kann. Einige Gesellschaften verlangen sogar einen Heil- und Kostenplan (meist ab 1.000 Euro), ansonsten wird zum Beispiel nur die Hälfte erstattet. Außerdem ist der Patient dann in der Lage, die von ihm zu tragenden Kosten genau vorherzusehen, so dass Überraschungen vermieden werden.

Welcher Tarif für den Patienten nun der Beste ist, hängt von vielen Faktoren ab. Zusammenfassend sind im Wesentlichen folgende Aspekte relevant:

• Welche Leistungen werden erstattet (gehören Implantate, Inlays etc. dazu)? Meist gibt es für zahntechnische Material- und Laborkosten Preis- und Leistungsverzeichnisse mit Höchstbeträgen.

• Gibt es generelle Begrenzungen der Jahresleistungen? Nur in den ersten Jahren oder dauerhaft?

• Wird auf die besonderen Wartezeiten von acht Monaten (allgemeine Wartezeit hingegen nur drei Monate) verzichtet?

• Wie hoch sind die Leistungen der Zusatzversicherung? Erfolgt eine Erstattung auch ohne Vorleistungen der GKV?

• Wie hoch sind die Abrechnungssätze, die bezahlt werden?

FAZIT | Sie als Zahnarzt können und sollen dem Patienten nicht als Versicherungsexperte gegenübertreten. Fakt ist aber, dass Sie oft der erste Ansprechpartner bei Erstattungsfragen sind. Wenn Sie dann erste kompetente Hilfestellungen geben können, wird der Patient dies zu schätzen wissen. In jedem Fall sollten Sie ihm mit auf den Weg geben, sich rechtzeitig um einen passenden Versicherungsschutz zu bemühen, damit später eventuell anstehende Zahnersatzleistungen weitgehend von den privaten Zusatzversicherungen erfasst sind. Dann fällt es dem Patienten natürlich auch leichter, sich für eine hochwertigere Versorgung zu entscheiden.