· Fachbeitrag · Versicherungsrecht
Kein Anspruch der PKV auf Rückzahlung abgetretener streitiger Behandlungskosten
von RAin Doris Mücke, Bad Homburg
| Einige private Krankenversicherungen (PKVen) bieten ihren VN an, streitige Behandlungsaufwendungen zu erstatten, wenn diese im Gegenzug ihre Ansprüche wegen angeblich unberechtigter Forderungen der Zahnarztpraxis an die PKV abtreten. Diesem Erstattungsverhalten hat das LG Würzburg nun eine klare Absage erteilt und einen Rückforderungsanspruch der PKV für unzulässig erklärt. |
Sachverhalt
In dem betreffenden Fall hatte eine PKV dem VN die Aufwendungen für eine Zahnbehandlung zunächst erstattet und sich einen Rückforderungsanspruch an die Zahnarztpraxis abtreten lassen. Anschließend verklagte die PKV die Zahnarztpraxis auf Rückzahlung. Im Klageverfahren bestritt sie erstmals auch die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung. Die Zahlungen ‒ zum Teil Zahnarzthonorar und zum überwiegenden Teil zahntechnische Laborkosten ‒ seien angeblich ohne Rechtsgrund erfolgt. Wie schon die Vorinstanz (Amtsgericht Würzburg 5.10.16, 14 C 1576/16) wies das LG Würzburg die Klage ab.
Entscheidungsgründe
Das LG Würzburg hielt den Einwand der nicht notwendigen medizinischen Behandlung für unzulässig (5.10.18, 42 S 2136/16, Abruf-Nr. 207019). Die PKV habe dem VN die Behandlungsaufwendungen ohne Einwände erstattet. Auch der Patient habe die Zahnarztrechnung bezahlt, ohne entsprechende Vorbehalte zu äußern.
Das bloße pauschale Bestreiten einzelner berechneter Kosten erachtete das Gericht als nicht hinreichend. Zum einen sei der Vortrag der PKV bzgl. Höhe und Ansatz dieser Kosten nicht nachvollziehbar. Zum anderen müsse sie sich zurechnen lassen, die streitigen Kosten zu kennen, da sie einen Anspruch aus abgetretenem Recht ihres VN geltend mache.
Schließlich bestehe auch kein Anspruch auf Rückforderung zahntechnischer Laborkosten. Diese seien nicht unangemessen hoch berechnet worden. Der gerichtlich bestellte Sachverständige hatte erklärt, dass die auf der Grundlage des BEB als Kalkulationshilfe betriebsindividuell berechneten Preise größtenteils den Minutenkostenfaktor von 0,80 Euro ergeben hätten. Das sei ein üblicher Preis. Soweit der Höhe nach von diesem Faktor abgewichen worden sei, beruhe dies auf qualitätsverbessernden Maßnahmen (z. B. bei der Herstellung von Modellen als Arbeitsgrundlage für den Zahntechniker).
FAZIT | Das Urteil belegt die Seriosität der Zahnarztrechnung und die unberechtigt niedrige Leistungserstattung einiger PKVen, die oft dem Rechnungssteller angelastet wird. |
