· Fachbeitrag · Arzneimittelversorgung
Versorgung mit Standard- und Spezialnahrung inklusive Vertrag der AOK Rheinland/Hamburg
von Apothekerin Anja Hapka, Essen
| Vor der Abgabe von diätetischen Lebensmitteln zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung an einen Patienten sollte das Apothekenteam stets in der Software nachsehen, ob es sich um ein erstattungsfähiges Diätetikum nach § 31 Sozialgesetzbuch (SGB) V handelt. AH stellt die Regelungen inklusive der Vertragssituation bei der AOK Rheinland/Hamburg vor. |
Rechtliche Grundlage für die Versorgung mit Diätetika
In § 31 Abs. 5 SGB V heißt es: „Versicherte haben Anspruch auf bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung, wenn eine diätetische Intervention mit bilanzierten Diäten medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 fest, unter welchen Voraussetzungen welche bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung vom Vertragsarzt verordnet werden können, und veröffentlicht im Bundesanzeiger eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Produkte. § 34 Abs. 6 über ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel gilt entsprechend. In die Zusammenstellung sollen nur Produkte aufgenommen werden, die die Anforderungen der Richtlinie erfüllen.“
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Die Zuzahlung
Für die Zuzahlung gilt Abs. 3 S. 1 entsprechend: „Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten an die abgebende Stelle zu jedem zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Arznei- und Verbandmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 S. 1 ergebenden Betrag, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels.“ Das Besondere in diesem Fall ist, dass sich die Zuzahlung für enterale Ernährung je verordneter unterschiedlicher Rezeptzeile berechnet.
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Rezept 1 ‒ eine Rezeptzeile, daher fällt nur einmal Zuzahlung für den Patienten an: 15 x verordnungsfähige enterale Ernährung Geschmacksrichtung Erdbeere
Rezept 2 ‒ 3 Rezeptzeilen, daher fällt dreimal Zuzahlung für den Patienten an: 5 x verordnungsfähige enterale Ernährung Geschmacksrichtung Erdbeere 5 x verordnungsfähige enterale Ernährung Geschmacksrichtung Schokolade 5 x verordnungsfähige enterale Ernährung Geschmacksrichtung Vanille |
PRAXISTIPP | Eine gute Sparmöglichkeit für zuzahlungspflichtige Patienten bieten sogenannte „Mischkartons“, da sie verschiedene Geschmacksrichtungen enthalten, für sie jedoch nur einmal gesetzliche Zuzahlung anfällt. Der einzige Nachteil ist, dass die Zusammenstellung der Mischkartons durch den Hersteller nicht vonseiten der Apotheke und des Patienten beeinflusst werden kann. |
Vertragssituation bei der AOK Rheinland/Hamburg
Seit dem 01.04.2016 regelt ein Vertrag die Versorgung von Patienten der AOK Rheinland/Hamburg mit Standard- und Spezialnahrung. Ausschließlich dem Vertrag beigetretene Apotheken und Sanitätshäuser dürfen die Versicherten dieses Kostenträgers noch mit Produkten zur enteralen Ernährung versorgen. Dauerverordnungen sind nicht mehr gültig. Ärzte haben seitdem prinzipiell 2 Möglichkeiten, Rezepte über Standard- und Spezialnahrung auszufüllen: Sie können sich entweder für die Verordnung mit Angabe des Kalorienbedarfs (Variante A) oder mit Angabe des Produktnamens (Variante B) entscheiden.
Variante A: Angabe des Kalorienbedarfs
Der Arzt verordnet dem Patienten „Standardnahrung enteral“ oder „Standardnahrung als Trinknahrung“. Dazu gibt er die Kaloriendichte pro 1 Milliliter (kcal/ml) sowie den Kalorienbedarf (kcal) pro Tag an. Abschließend ergänzt er die Verordnung um die Angabe „Monatsbedarf“ oder maximal „Dreimonatsbedarf“. Wählt der Arzt einen kürzeren Zeitraum als einen Monat, muss der Versorgungzeitraum in Tagen genannt sein.
MERKE | Bei dieser Art der Verordnung ermittelt die versorgende Apotheke bzw. das versorgende Sanitätshaus den Gesamtbedarf des Patienten für den vom Arzt gewählten Zeitraum und wählt ein unter pharmazeutischen Gesichtspunkten geeignetes Fertigprodukt aus. Die entsprechende Menge dieses Fertigprodukts wird über die Pharmazentralnummer (PZN) abgerechnet. |
Variante B: Angabe des Produktnamens
Der Arzt verordnet dem Patienten die benötigte Nahrung unter Nennung des konkreten Produktnamens. Auch hier ergänzt er die Verordnung um die Angabe „Monatsbedarf“ oder maximal „Dreimonatsbedarf“. Wählt der Arzt einen kürzeren Zeitraum als einen Monat, muss die konkrete Stückzahl der Einzelpackungen genannt sein.
